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LM301C10 理赔管理的范围与组织 审慎的核保作业能防范保险公司和被保险人承担过多的风险；而明智的理赔审查则能避免保险公司和保单所有人因受不合理索赔或拒赔而产生的风险。有效的理赔管理不仅可使保险公司履行对被保险人的职责，更能拒绝不在保障范围的索赔或诈欺性索赔。在这个课程中，我们将说明理赔管理所涵盖的内容，包括：保险公司的理赔哲学对于理赔实务的重要性、理赔管理组织成员的职责、常用的工作流程组织模式、理赔管理的职权等级、基本的处理程序和对于理赔管理影响最大的法律问题。 课程目标  透过这个课程，您将可以：一、叙述典型的保险公司「理赔哲学」与「理赔实务」。二、列出理赔管理部门主要相关人员及其职责。三、叙述「理赔管理」与「核保」两部门之间的重要关系。四、列出理赔管理工作流程的组织模式。五、叙述理赔管理的职权等级与处理程序。六、列出影响理赔管理的主要法律问题。 1.理赔哲学和理赔实务 保险公司在处理索赔案件时，必须做出正确、有效且合理的理赔决策，所以每家保险公司都会制定出一套完善的理赔规范，让保险公司在处理案件时得以遵循。而制定理赔管理的相关规范有其原则与内涵，因此我们会将这一节分成以下二个部分来介绍，分别是：一、理赔哲学。二、理赔实务。 理赔哲学  理赔哲学（claim philosophy）指的是关于保险公司理赔管理原则的精确阐述。理赔哲学通常是由保险公司的高层管理者制定，用来指导理赔分析员的决策。所有保险公司的理赔哲学都着重于迅速、公正及和善地处理理赔。 理赔实务  理赔实务（claim practices）指的是用来指导日常理赔处理的相关规定。保险公司的高层理赔管理者以理赔哲学为基础，制定出保险公司的理赔实务。国际理赔协会（ICA）已制订并公布了一份原则声明，任何一家保险公司都可根据该声明做相应调整，以作为理赔处理的准则。 理赔实务的基本内容  大多数保险公司的理赔实务包含了以下承诺：一、实时处理索赔如果保险公司需要一段较长的时间，以收集理赔决策所需信息时，则必须通知索赔人。二、始终遵守保单条款三、培训理赔人员为理赔人员提供教育训练，使其具有专业、准确履行职责的能力，并且适当的为理赔处理建立档案。四、调查有问题的索赔五、当理赔案件须作出理赔决策时，保险公司应取得具有公信力的医疗和法律建议。六、当保险公司拒绝赔偿或限制赔偿时，应向索赔人提出和善、及时和完整的解释。七、保险公司应允许索赔人对被拒绝或被限制的索赔案件，再提出其它支持索赔的有利信息。八、对于被拒赔的申诉案件，保险公司应提供令人满意的解决方案。 2.理赔管理的组织 理赔功能必须经过组织，理赔工作才能适当被分配，且被有效率地完成。有些大公司会由高层管理人员分别负责特定类型的索赔案件。例如：有些保险公司分别指派管理人员来负责寿险、医疗险、牙病险、残疾险等理赔；有些分别指派管理人员来负责个人保险和团体保险的理赔；有些则委派一名管理人员来监督大团体的保险理赔；此外，也有些公司另外成立处理理赔的小组。理赔管理的日常运作是由理赔分析员、理赔督导和理赔支持人员共同负责的；因此我们会将这一节分成以下五个部分来介绍，分别是：一、理赔分析员。二、理赔督导。三、理赔支持人员。四、理赔管理工作流程的组织。五、理赔管理和其它部门的关系。 理赔分析员  理赔分析员是理赔管理的核心，他们评估索赔的性质，进而做出理赔决策。理赔分析员一般都接受过许多关于合约条款和医疗术语的培训，并且对于会影响理赔的法律问题，具备扎实的知识。许多保险公司会建立理赔分析员团队，以共同解决较困难的理赔问题；有些理赔分析员团队有权批准常规或简单的理赔，就像快速核保单位有权批准常规的保险投保一样。不少保险公司会利用计算机系统来评估和支付常规理赔，尤其是健康险的理赔。 计算机系统理赔分析  保险公司可以利用计算机系统来接收电子信息，迅速做出理赔决策、批准保险金的支付、签发支票和将保险金送交给保单所有人或受益人。普通理赔个案并不需要人力的参与；但如果索赔条件的资料不符合计算机系统预先设定的参数时，保险公司就会将这些案件分派给理赔分析员。 理赔督导  理赔督导主要负责监督理赔分析员和理赔支持人员的工作，并建立有效率的理赔处理程序。理赔督导的职责包括：一、处理复杂和大额理赔的案件。二、依据每个理赔分析员的经验和知识，为其分派适当工作。三、对于州保险部门收到的理赔投诉案件做出响应。四、规划每个理赔分析员需要的培训类型和数量，例如：进行个别培训、安排培训事宜。五、协助精算师进行理赔审计工作。六、保留产品纪录、定期制作工作报告，以统计理赔分析员所做出的理赔决策的类型和数量。七、与保险公司的医疗总监和法律人员保持联系，以获