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结核治疗新进展 呼 吸 内 科 李 玉 发展趋势 结核杆菌引起的慢性传染性疾病； 患病率相当高：717/10万/年(1979);550 /10万/年(1984,中国);523 /10万/年(1990); 死亡人数最多的传染病,13万/年; 唯一单设病种医院：国家→省→县 肺结核流行新趋势 1.城市与农村两极分化； 2.AIDS对肺结核：火上浇油！ 3.耐多药结核菌 -----1993年WHO宣布：紧急状态！ 我国现状 发病率及病死率列传染病第二位； 唯一单设病种的医院。 抗结核药物 一线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。 二线药物：PAS、丁胺卡那霉素、氟喹诺酮类、TB1、1321TH。 抗结核药物 新药： 吩嗪药：氯苯吩嗪 结核放线菌－N 氨苄青霉素＋棒酸 新大环内酯类： 硝基咪唑类： （一）异烟肼（INH,H） 最低抑菌浓度MIC 0.02～0.05mg/L。 1912年发现，1952年证实有抗结核作用，最适剂量0.3g/d,结核性脑膜炎达0.6 ～0.9g/d,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，为“全杀菌剂”。 约50％在肝内乙酰化，黄种人80％为快速乙酰化。T1/2为0.5～1.5小时，慢速乙酰化T1/2为2～3小时。 （一）异烟肼（INH,H） 不良反应： 末梢神经炎，表现为下肢冷、蚁行感，大剂量时出现，用VitB6,但应分开服用。易发生在慢性乙酰化者。 肝损害：快速乙酰化者更易发生。 中枢神经系统：抑制单胺氧化酶，使组胺蓄积。表现为兴奋、癫痫发作。所有精神分裂症、癫痫者慎用。少食鱼类。 （一）异烟肼（INH,H） 异烟腙：作用较弱，中枢不良反应少。应用于精神分裂症、癫痫者。现临床应用甚少！ （二）氨基糖甙类 1、链霉素（SM,S）：第一种抗结核药，MIC 0.5～1.0mg/L，用量0.75～1.0g/d，对细胞外结核菌有杀灭作用，为“半杀菌药”。只在碱性环境中作用(空洞)；但脓肿则不宜应用。 2、卡那霉素（KM,K）：作用仅为链霉素的一半，MIC 2.5～10mg/L，不良反应多，肾耳毒性大，已少用。 （二）氨基糖甙类 3、丁胺卡那霉素（AMK）：对耐链霉素结核有效，MIC 4～8mg/L，对非结核分支杆菌较好。 4、卷曲霉素（CPM）：作用仅为链霉素的一半，MIC 1～8mg/L。耐药少是其优势。 单向交叉耐药性：SM-KM-AKM-CPM 不良反应：肾毒性；耳毒性，儿童慎用；过敏反应。须肌肉注射，不宜坚持！ （三）利福霉素类 1、利福平（RFP,R）：MIC 0.02～0.5mg/L,对细胞内外结核菌均有杀灭作用，称“全杀菌剂”。最适剂量：8～10mg/kg,体重50kg,用量0.45g，qd;体重50kg,用量0.6g，qd,血药峰浓度12mg/L，T1/2为2～5小时。须空腹应用。单独应用最易产生耐药性。 2、利福定（RFD）:体外试验作用较利福平强，但临床疗效不如利福平，现应用较少。 （三）长效利福霉素类 3、利福喷丁（RFT）：作用较利福平强2～10倍，对非结核分支杆菌作用最强。半衰期长，达8～12小时，1～2次/周，600mg。 4、利福布丁（RBT）：作用不如利福平及利福喷丁，半衰期16小时，1～2次/周。口服吸收差，生物利用度12～20％。 （三）利福霉素类 5、偶氮甲基利福霉素（F22）：对结核菌作用与利福平相近；对非结核分支杆菌作用较利福平强，半衰期长，20～40小时，1次/周。 6、偶氮哌啶甲基利福霉素（F22Q）：作用比F22口服吸收更好。 7、苯并恶嗪利福霉素：作用较利福平强。 8、利福霉素SV供注射用，10～20mg/kg/d。 新利福霉素类衍生物 该类药物具有以下特点： ①血浆半衰期长； ②对耐RFP的结核分枝杆菌具有一定的抗菌作用； ③对NTM也有良好的抗菌活性； ④ 对繁殖期和半休眠期结核分枝杆菌均有抗菌作用 （三）利福霉素类 注意事项： 1、交叉耐药性。 2、共同的毒性：胃肠反应、肝毒性、流感综合症。 3、类赫氏反应：发热,病灶扩大,发生率10％，早期1～3m。 4、肝损害 过敏性：用药早期，SGPT明显升高； 中毒性：长期用药后缓慢，轻度升高！ （四）吡嗪酰胺（PZA,Z） MIC 12.5mg/L,只在酸性环境中有效； 对细胞内结核菌有杀灭作用，为“半杀菌剂”，杀菌指数 0.5。 剂量：20～30mg/kg/d,成人1.5～2.0g/d,间歇用药2.0～3.0g/d，须分次服用或顿服。 （四）吡嗪酰胺（