社区诊断调查问卷-1.doc

个人问卷编号((( ((( (( ( ( 2012年宝山区居民健康调查问卷 一、基本信息 A1. 您的出生日期（调查员注意：哪项记不清则在相应项内填“-9”，请填写阳历生日） ????年 ?? 月?? 日 A2. 性别： 1. 男 2. 女 A3. 您的住址： 宝山区 街道/镇 A4. 您的户籍？ 1. 与居住地址相同 2. 本市外区：（ 区 街道/镇 ） 3. 外省市： A5. 您的民族？ 1. 汉族 2. 其他： A6. 您的文化程度？ 1. 未接受正规学校教育 2. 小学未毕业 3. 小学毕业 4. 初中毕业 5. 高中/中专/技校 6. 大专毕业 7. 本科毕业 8. 研究生及以上 A7. 您目前的婚姻状况？ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 5. 分居 6. 其他： A8. 您的职业？ 1. 农林牧渔水利业生产人员 2. 生产、运输设备操作人员及有关人员 3. 商业、服务业人员 4. 国家机关/党群组织/企业/事业单位人员 5. 科研和技术人员 6. 在校学生 7. 无业、待业、家务 8. 离退休人员 9. 其他劳动者 A9. 您目前参加了哪种医疗保险?（可多选） 1. 城镇职工基本医疗保险 2. 公费医疗 3. 城镇居民医疗保险 4. 新型农村合作医疗 5. 商业医疗保险 6. 其他： 7. 没参加 8. 不清楚 A10. 您是否有家族病史？（可多选） 1. 高血压 2. 糖尿病 3. 冠心病 4. 恶性肿瘤 5. 脑卒中 6. 慢性支气管炎 7. 精神疾病 8. 高血脂症 9. 其他： A11. 您今年用于医疗预防保健支出占全年收入的比例？ 1. <10% 2. 10%~30% 3. 30%~50% 4. 50%~70% 5. 70%~90% 6. >90% 二、健康状况 B1. 您认为您的健康状况如何？ 1. 非常好 2. 好 3. 一般 4. 差 5. 非常差 B2. 您目前所患哪些疾病（可多选） 1. 高血压 2. 冠心病 3. 高血脂病 4. 恶性肿瘤 5. 脑卒中 6. 糖尿病 7. 精神病 8. 骨质疏松 9. 慢性支气管炎 10. 慢性肝炎 11. 白内障 12. 前列腺肥大 13. 其他疾病： 14.无任何疾病 B3. 您最近两周内是否因为身体不适去医疗单位就诊？ 1. 是 2. 否（跳转至B4） 疾病： 就诊机构： 总费用： 自费： 疾病： 就诊机构： 总费用： 自费： 疾病： 就诊机构： 总费用： 自费： 疾病： 就诊机构： 总