肥胖病人麻醉的若干问题.ppt

肥胖病人麻醉的若干问题 钟军 　　肥胖不仅是一种危害健康的慢性病，而且是Ⅱ 型糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病等多种 慢性非传染性疾病和社会心理障碍重要的危险因 素,　是导致早死、致残、影响生存质量和增加各国 财政负担重要的全球性公共卫生问题。 　　　　　　　　　　　　　　WHO资料 　　　　　　　　　　　　　　　 　　随着我国经济的迅速发展,肥胖患病率正以迅猛 速度上升,必将给人民健康和社会经济带来沉重负担。 肥胖发病率 　欧美肥胖发病率：15~20% 　中国：王文绢等在1995 年7 月至1997 年6 月在抽 　样地区的11 省(市) 居住5 年及5 年以上20～74 岁 　社区居民，结果显示超重和肥胖的发病率为： 　超重：21.51% 　肥胖：2.92% 中华流行病学杂志，2001（22 ）:2 肥胖人口　　　肥胖病人手术　　　麻醉风险 一、超重、肥胖的诊断标准 体重指数（body mass index, BMI） 　 ＝体重（kg）/身高（m）2 （一）WHO的肥胖诊断标准 （1998年） 　　　 标准　18.5~24.9 　　　 超重　 25~29.9 　　　Ⅰ度肥胖 30~34.9 　　　Ⅱ度肥胖　35~39.9　（≥35为病态肥胖） 　　　Ⅲ度肥胖　≥40 WHO 西亚太地区肥胖症工作组考虑到亚洲人遗传及环境因素,局部脂肪积聚的特点与欧洲人不同特点,提出亚洲成人体重分级建议标准： 　　　　低体重 18.5 　　　正常体重 　18.5～22.9 　　　　　超重 ≥23 　　　　　肥胖 25.0～29.9 　　　严重肥胖 ≥30 中国肥胖工作小组汇集了13 个大型调查数据,覆盖 21 个省市和台湾地区的24 万余成年人群,随访时 间长达15 年的调查分析后认为: 中国人的BMI ≥24kg/ m2 为超重 　　　　　　 ≥28kg/ m2 为肥胖 二、肥胖对生理的影响 （一）呼吸系统 （二）循环系统 三、肥胖病人麻醉管理要点 术前评估 气道管理 饱胃问题 气管插管失败易导致低氧 静脉通路 体位 血压临测：有创与无创，准确性 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征　　　　麻醉风险大 心脏疾病 肌松问题 快速苏醒与气道保护功能的恢复 术后镇痛方法的选择：硬膜外、阿片类或非阿片类 （一）术前评估 术前评估的意义 　　能否降低死亡率？ 　　能否降低并发症？ 主要评估内容 　　气道 　　肺 　　代谢 　　内分泌 　　红细胞压积 　　心血管系统 　　神经系统 1. 困难气道评估 警惕OSAS漏诊！ 临床上80~90%的OSAS未作出诊断（漏诊） 　　　若病人未做多导睡眠图检查，则可通过询问如下病史以明确病人是否存在OSAS： 习惯性打鼾、睡眠时短暂喘气后呼吸停止、白天嗜睡、早上头痛、易激怒、记忆力下降 高血压 颈围（环状软骨处）40~42cm 仰卧位吸空气时SpO290%, PaO265mmHg,PaCO245mmHg HCT升高 2. 了解肥胖病人术前心理状态 　肥胖病人往往担心能否度过手术麻醉关！ 麻醉医师应通过与病人交谈以消除病人的紧张情绪。 （二）诱导前准备 1. 静脉通路的建立、监测仪器的安放（血压袖套的大小）、手术床是否合适 ● 如果选择无创测压，袖套宽度应为上臂周径的2/3，袖套过小会造成所测血压值偏高。 2. 注意避免因体位不当引起的臂丛神经损伤 BMI38kg/m2 术后尺神经损伤发生率为29% 体重正常者为1% 　　　　　　　　　　Anesthesiology 1994; 81:1332-40 ● 上臂过度外展、头颈部过度旋转可导致臂丛神经 损伤。 3. 术前抗酸药的使用问题 由于肥胖病人的胃液分泌增加和胃酸过多，在诱导过程中胃液反流及肺误吸危险性相对增加，因此建议用胃复安及H 受体阻滞剂如雷尼替丁来减少胃液及胃酸产生。 4. 对术前使用抗凝药物（如低分子肝素、阿斯匹林）来预防血栓形成的肥胖病人，椎管内麻醉应慎用或禁用。 ●普通肝素停用6h,低分子肝素停用12h后方可使用椎管内麻醉。 ●阿斯匹林是否停用仍存在争议。注意权衡停用 阿斯匹林的利敝。 （三）气道管理 ● 气道管理是减少肥胖病人术后死亡率和并发症的关键！ ●与体重正常病人相比， MBI26kg/m2 的肥胖病人，其面罩通气困难的发生率是前者的3倍，气管内插管困难是前者的3~10倍！ ● 纯氧通气3~5min