肺部多发结节的鉴别诊断-协和呼吸科.ppt

肺部多发结节的鉴别诊断 田欣伦 定义 常规CT 扫描中不易计数的肺内结节 直径大多1cm 最常见病因 转移瘤/结核/真菌最常见（95%） 可能的病因 新生物 恶性 转移瘤 淋巴瘤 Kaposi肉瘤、支气管肺泡癌 良性 错构瘤、软骨瘤 喉乳头瘤病 良性转移性平滑肌瘤 先天性 动静脉畸形 其它 进展性大量纤维化 血肿 淀粉样变 肺梗死 粘液栓 炎性 感染 肉芽肿性：结核、组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌、努卡菌 球形肺炎：真菌、机会感染 肺脓肿，特别是血播 细菌性梗死 不典型麻疹 包虫囊 肺吸虫病 非感染性 RA，Caplan综合征 Wegener 结节病 药物导致 解剖学分布 弥漫/局灶/成簇 中心/外周 上叶/下叶 小叶中心型/小叶间隔型 次级肺小叶的示意图 形态学特点 大小一致／大小不一 边缘锐利／模糊 密度实性／非实性（磨玻璃） 树芽征有／无 诊断流程（1） 胸膜或叶间裂周有/无结节 沿淋巴管分布的结节 随机分布的结节 结节成簇沿胸膜下或支气管血管束分布 结节病 常常边界欠清，直径仅数毫米(肺泡结节） 聚集时—进行性块状纤维化 上叶多；air-trapping，淋巴结肿大及钙化 需与矽肺和煤工尘肺鉴别（询问职业史） 癌性淋巴管炎 小叶间隔增厚明显 非对称性累及下肺多见 常伴淋巴结肿大及胸腔积液 结节边界较清楚，伴有明确血管供养 沿淋巴管周围分布结节 结节病 结节病 癌性淋巴管炎 诊断流程（2） 弥漫性而非成簇性—随机分布 结节特点 不仅沿胸膜和叶间裂分布 也沿支气管血管轴心间质分布 数量更多 较光滑，边界清楚 但是形态可以多样 最常见于血行播散性疾病 转移瘤——甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤、来源于肺内、乳腺及胃肠道的腺癌 粟粒性感染——细菌、真菌、结核等 血管炎 随机分布结节 转移癌 粟粒性肺结核 诊断流程（3） 胸膜下及叶间裂极少或无结节 小叶中心性分布的结节 累及小叶中心细支气管和伴行的肺动脉分支 离胸膜或叶间裂5-10mm处终止 分类 树芽征——阻塞性分泌物滞留于小叶中心细支气管 无定形的磨玻璃样结节 小叶中心性分布的结节 诊断流程（4） 树芽征见于 任何感染性细支气管炎（成簇分布） 结核/非结核分枝杆菌 细菌 病毒 真菌 ABPA DPB（广泛而弥漫分布） 弥漫性泛细支气管炎 诊断流程（5） 小叶中心性结节而无树枝出芽征 位于次级肺小叶的小叶中心性的任何疾病 包括 影响小叶中心性细支气管的疾病 血管周围起源的疾病 特点 弥漫分布 边界欠清 磨玻璃样结节 常见于 亚急性HP HP 诊断流程（6） 鉴别 LIP 常见于潜在免疫异常患者 病理：弥漫性支气管相关淋巴组织增生，导致气道周围弥漫性多克隆淋巴细胞浸润并扩展至肺间质 影像特点 胸膜下可见结节 支气管血管束增厚 随机分布的薄壁囊腔 LCH 早期可见边界不清的小叶中心性结节 形态怪异，薄壁囊腔，远离肺底 LIP LCH LAM 其他要说明的问题 成簇分布，大小较一致的多发结节：炎症或感染 不包括一个大结节及周围的小结节直径相差大于2倍者 存在钙化者 结核/组织胞浆菌病最常见 错构瘤/淀粉样变较少见 骨肉瘤/软骨肉瘤可出现，可出现典型爆米花样钙化 多发的动静脉畸形 可见大的供血动脉及回流静脉 参考文献 Chest 2006; 129:805-815 Imaging of the diseases of the chest, 2005 * * 红字者可能存在空腔 正常细支气管直径1mm，壁厚0.1mm，HRCT不可见