输血质量安全管理与持续改进评价标准.doc

输血质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 一、 质 量 管 理 （20） 10 1.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价。输血质量考核指标纳入临床科室监控范围。 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 缺科室质量管理小组及制度 缺科室质量控制标准 缺定期进行质量评价的记录 ⑤科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 2 2 1 2 1 2 4 2.每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 1 2 1 3 3.制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程。 ①缺全员培训计划或培训记录 员工对输血质量管理要求不熟悉 医师对输血适应证不掌握或者存在违规行为 1 1 1 3 4.制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目。 ①无专业人员的知识更新继续教育 内容 ②缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的项目 1 1 0.5 0.5 二、 工 作 规 范 （55） 8 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《采供血机构和血液管理办法 》，有临床用血管理制度与规范，有保障落实措施，并落实到位。 ①员工不熟悉《献血法》等法律 ②未落实《献血法》等法规 ③缺临床用血管理制度及规范 ④未落实用血管理制度与规范 1.5 2.5 1.5 2.5 10 2.有医院输血管理组织及工作制度，有质量考核指标和技术操作规程，有血液入库、核对、交叉配血与发血出库技术操作规程文件，员工能熟练掌握技术操作规程。 ①缺输血管理组织及工作制度 ②缺输血管理组织开展工作记录 ③缺质量考核标准 缺技术操作规程 员工不熟练掌握技术操作规程 1 2 2 2 3 11 3.有控制输血感染的方案及监管制度，有输血反应及输血感染疾病的等记报告和调查处理制度，并落实到位。 ①缺控制输血感染的方案及监管制度 ②未落实方案及监管制度 ③缺输血反应及感染的登记报告和调查处理制度 ④未落实输血反应及输血感染疾病的等级报告和调查处理制度 3 3 2 3 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分 二、 工 作 规 范 （55） 18 4.有输血用血登记制度和用血报批手续，有输血前检验和核对制度，有临床用血适应证的 规定，有开展成分输血的记录，并落实到位。 ①缺临床输血用血登记制度和用血报批手续 ②未落实临床用血登记制度和用血报批手续或输血审批流程不规范 ③缺输血前检验和核对制度 ④未落实输血前检验和核对制度 ⑤缺临床输血适应证的规定 ⑥未落实临床输血适应证的规定或缺定期对临床输血适应证进行修改的记录 ⑦缺开展成分输血的记录或成分输血比例不达标 2 3 2 3 2 3 3 8 5.有与临床提供的服务项目目录，具备为临床提供24小时供血和成分输血服务的能力。有明确的急诊用血输血的规定和程序 ①缺为临床提供服务项目目录 ②不具备为临床提供24小时供血和成分输血服务的能力 ③缺急诊用血输血的规定和程序 ④未落实急诊用血输血的规定和程序 1 3 1.5 2.5 三、 医 疗 安 全 （25） 4 1.医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，制定发生输血反应的应急预案，确保输血安全 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》记录 ③缺发生输血反应的应急预案 ④未落实输血反应的应急预案 1 1 1 1 6 2.有临床发生输血反应与输血感染的报告处理规范及再核对检验流程，一旦发生有对策和整改措施，有资料备查。对工作中发生的异常信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏感。 ①员工对异常医疗信息请示报告制度不了解 ②已成医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分 ③缺输血反应或输血感染的报告处理及再核对程序 ④缺输血反应或感染处理记录或资料 1 2 1 2 6 3.有规范的患者签署输血知情同意书的程序，履行各项告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者的权益，需患者知情同意的项目，科室要列出目录，各级医务人员熟悉目录内容 ①对告知内容不了解每人次扣0.5分 ②未落实告知程序每例次扣0.5分 ③科室未列出告知项目目录 ④未维护和尊重病人的权益或患