三新临床应用专业技术评价申请书-蚌埠第一人民医院.docVIP

项目编号 新技术、新项目、新方法临床应用 专业技术评价申请书 项目名称： 申报科室： 协作科室： 项目负责人： 申请日期： 蚌埠市第一人民医院制 简表 项目名称 研究性质 起止时间 年 月 日至 年 月 日 项目负责人基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签名 项目参加者基本情况 姓名 年龄 性别 职务/职称 单位名称 签名 项目简介（含标点限300字） 可行性论证 国内外研究概况和发展趋势，研究目的与意义（含查新资料）。 病例选择（含适应症和禁忌症）、主要技术关键和技术路线 目前已具备的条件及人员结构合理性 4、设备、设施及相应辅助支持条件： （1）现有条件 （2）需要购置设备、设施及相应辅助支持条件： 5、进度及预计达到的目的 5、经费预算细则及外援资助（包括课题资助、协助单位资助等） 年 月 日 附件二 实施新技术、新项目、新方法考核评分表 项目名称： 主持人 得分： 考核要求 分值 扣分标准 扣分 1、有完整的实施方案 10分 无实施方案不得分，缺操作规程或防范措施扣5分，所定规程或措施不正确、不完善分别扣3分 2、有明确、详细的实施计划 10分 计划不明确扣5分，不详细扣3分 3、有专人负责组织实施 10分 无专人负责不得分，组织实施不力扣5分 4、按计划实施 10分 未按计划实施扣5分，无故拖延或半途而废不得分 5、按阶段上报实施情况 5分 未按规定向职能科室书面报告不得分，材料不详细不得分 6、原始资料记录完整、真实 10分 记录不完整扣5分，不真实不得分 7、仪器、设备有专人保管，无违规操作故障，无丢失 5分 无专人保管不得分，发生违规操作故障或丢失现象不得分 8、技术熟练掌握 20分 未掌握该项技术不得分，不熟练扣15分 9、严格按技术操作规程实施，无医疗缺陷或投诉 10分 发生医疗缺陷或投诉成立不得分 10、完成例数 10分 未按计划完成按实际比例扣分 年 月 日