中南大学湘雅医院医疗新技术新项目申请表.doc

中南大学湘雅医院 新技术新项目申请表 申请科室： 项目名称： 项目类别： 第 类第 级 项目类型： 申请日期： 医务部 2017年制订 填 表 说 明 一、“项目类别”分为以下三类四级： （一）类别 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：1.涉及重大伦理问题；2.高风险； 3.安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4.需要使用稀缺资源；5.卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （二）级别 一级：是指具有创新性、在国际上首先开展的，或领先于国际水平的，代表着本学科现在和未来发展方向的技术、方法，能够大力促进和带动学科发展； 二级：指与国际先进水平同步，或紧随开展的项目和技术，或在国内首先开展，领先于国内水平的项目和技术。 三级：是指与国内先进水平同步或紧随开展的项目和技术。 四级：是指在省内首先开展，或领先于省内水平的项目和技术，或与省内先进水平同步，或紧随开展的项目和技术。 二、“项目类型”分为以下四种类： 1.手术类； 2.治疗操作类； 3.检验检查类； 4.其他类 三、医疗新技术项目提交的可行性报告应包括以下内容： 1. 项目目的、意义及创新之处； 2. 项目的基本概况，包括国内外研究及应用概况、项目主要内容和实施方案、技术路线。 3.项目的适应证、禁忌证、可能造成的不良后果和并发症，相应防范措施、风险评估和应急预案； 4.项目的质量控制措施、操作规程及相关人员的职责范围； 5.项目开展已具备的条件，包括主要技术人员资质，设备、设施和其他辅助条件。项目相关效益分析与疗程比较等； 6.协作科室或单位的技术情况、承担责任及审批意见等。 年度医疗新技术新项目申请表 项目名称 项目负责人 职 称 专 业 联系方式 项目类别 分 类 第 类 分 级 第 级 项目类型 □ 原创 □ 引进 □手术类 □治疗操作类 □检验检查类 □其他类 诊疗目录收录 □ 是 □ 否 项目组人员情况（由高至低排列） 姓名 专业 职称 职务或其它 项目组人员结构 职称结构 医生 护士 技术人员 其他 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 高级 中级 初级 可行性论证报告（篇幅不够，可另附页） 项目目的、意 义及创新之处 国内外研究及概况 项目实施方案 、技术 路线 项目可解决的临床问题及效益分析 科室具备的技术、人 员和设备条件 适应证 禁忌证 、并发 症及应急预案 操作规程及、 质控措施或人员职责 协作科室基本情况、 承担责任及审批意见等 申报者签字： 年 月 日 科室意见 科室主任签章： 年 月 日 医务部审批意见 主任签章： 年 月 日 医疗技术临床应用管理委员会 意见 委员会主任签章： 年 月 日 伦理委员会意见（涉及伦理技术） 伦理委员会主任签章： 年 月 日 资装部门意见（涉及设备、耗材或试剂时） 主任签章： 年 月 日 物价委员会论证意见（涉及设备、耗材或试剂时） （收费项目代码：） 物价办主任签章： 年 月 日