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安徽医科大学第一附属医院-安徽医科大学第二附属医院
安徽医科大学第二附属医院
新技术新项目
申 请 表
项目名称
申请者
申报科室
申请日期
安徽医科大学第二附属医院
填表说明
请在我院网站/ 医务部频道下载新技术项目申请书电子文档,用小四号宋体填写,填写结束再打印;
请以纸质和电子表格形式上报,纸质版(科主任签字,盖科室章)报医务处,电子发到
简表
项目名称 项目先进性 A、国内领先 B、国内先进 C、省内领先 D、院内空白 学科 项目类别 A .临床应用型 B. 研究型 负责人姓名 性别 民族 出生日期 行政职务 专业职务 研究专长 最后学历 最后学位 邮箱 研究起止年月 年 月至 年 月 所在科室 联系电话/手机 主
要
参
加
者 姓名 性别 年龄 科室 学历 学位 联系电话/手机 签名 预 期
成 果
二.立项依据(包括实施该项目的意义、国内外研究、开展的现状、项目开展思路、经济效益预测等,附主要参考文献)
三、技术方案
(包括该技术的实施操作规范,诊疗的有效性、安全性、适应症、禁忌症、新技术开展过程中可能发生的不良事件的应急处理措施预案)
四、设备保障
所需设备 院内现有设备 备注
五、申请者所在科室的审查与保证
(包括对开展该项目的意义、特色、创新之处、开展此项技术可能发生的并发症及处理措施,科室负责人要签署具体意见。)
科室负责人(签名)
(科室章)
年 月 日
六、医院伦理委员会审批意见
年 月 日
七、医院科学技术委员会审批意见
年 月 日
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