母婴保健技术服务执业许可-德惠.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登 记 号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 2、申请书封面“申请单位”加盖公章。 3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 6、表2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 7、表2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 8、表2 服务对象 填写要求同4。 8、表2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 10、表3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 11、表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。 12、表4 在每项空格中填写相应项目的人数。 13、表4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 14、表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。 16、登记书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。 表2医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级等 登记号（医疗机构代码） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它 （ 1 ） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其它 （ 3 ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别男 □女□ ? 姓名 性别 男 □ 女 □ 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10 口腔科 □02 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保