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方案 1.0封面 临床研究方案 使用超声监测指导晚期目标导向性液体管理 : 队列研究 日期: 2015年08月03日 本研究将遵循本临床研究方案和GCP实施 保密信息 2.0 目录 1.0 封面 1 2.0 目录 2 3.0 简介 3 4.0 基本原理 3 5.0 研究目的 3 5.1 评价目的 3 5.2 研究指标 3 5.2.1 耐受性指标 3 5.2.2 肠屏障功能保护有效性指标 3 6.0 研究计划 3 6.1 研究人群的选择 3 6.1.1 入选标准 3 6.1.2 排除标准 3 6.1.3 患者退出研究 3 6.2 受试者招募人数 3 6.3 研究者选择标准 3 6.4 研究时间 3 6.5 研究的执行 3 6.5.1 入选 3 6.5.2 随机化及盲法 3 6.5.3 数据结果 3 6.5.4 不良事件 3 6.6 研究流程图 3 6.7 肠内营养支持 3 7.0 不良事件 3 7.1 不良事件的定义和严重不良事件的分类 3 7.2 严重性 3 7.3 与药品的关系 3 7.4 严重不良事件的报告 3 8.0 伦理学和质量 3 9.0 数据管理 3 10.0 统计分析 3 11.0 最终报告和发表 3 12.0 参考文献 3 简介 容量复苏是重症患者治疗的重要手段，以精确的液体管理使患者达到最佳的病理生理状态是ICU永远的主题。以往的容量复苏更多的关注早期液体复苏，以充分的液体复苏纠正休克的低灌注状态，以维持循环。而近年来，阶段性液体复苏受到越来越多的关注。Cordemans及Vincent JL近年的文章相继提出阶段性液体管理的概念[1, 2]，晚期目标导向液体清除治疗是阶段性液体复苏的一个阶段，即面对后期液体管理阶段的管理策略，清楚了解这一阶段的液体管理将更有利于患者病情的转归，及更安全地转出ICU治疗。 容量复苏的液体管理目的是达到目前病理生理状态下最佳的容量状态，但容量管理的目标不可能是一成不变的，对疾病的不同阶段有着不同的容量管理目标，这就是近年来越来越强调的阶段性液体管理。休克患者往往存在三次打击，第一次由于缺血缺氧引起的，第二次由于缺血再灌注引起的，而第三次则是由水肿引起。因此我们的液体复苏也分多个阶段：Cordemans, C等人就提出了三次打击的学说（图一），第一期：发病6小时内，低灌注阶段，早期目标导向液体复苏（EGDT）；第二期：发病48-72小时，限制性液体治疗；第三期：发病72小时，晚期目标导向性液体清除（LGDFR Late Goal Directed Fluid Removal）[2]。还有Vincent JL也在他的文章中提出的分四个阶段的液体复苏治疗，分别为1、Salvage：抢救生命； 2、Optimization保证灌注 ；3、Stabilization维持稳定；4、De-escalation脱离支持及脱水（图二）[1]。 John R. Prowle的文章还对急性肾损伤患者的阶段复苏做出总结，在早期需要积极的液体复苏以减少急性肾损伤，但如果延长液体复苏的时间或者不对复苏液体加以限制，到后期又会由于水肿而引起肾损伤，这也诠释了不同的疾病阶段需要不同的容量管理方案[3]。 晚期目标导向液体清除治疗是阶段性液体复苏的最后阶段，也是重症患者走向转出ICU病房的最后一道关卡。在ICU治疗过程中，尤其是休克的患者，常常需要大量的液体复苏治疗，以维持机体循环稳定保证脏器的灌注。此时机体毛细血管屏障破坏，大量补充以晶体液为主的液体，容易进入第三间隙使非循环容量大量增加。积极复苏后病情稳定，大量的液体经回吸收，由非循环容量转变为循环血容量，导致循环容量过负荷的出现，此时需要晚期目标导向液体清除治疗将患者的容量调整至一个更佳状态。而对于术后的患者也存在晚期目标导向液体清除治疗的过程，由于手术打击及术中失血失液，患者常常存在术中或术后液体复苏的过程。而在术后病情趋于稳定后，输注的液体也存在回吸收的情况，因此也需要一个晚期目标导向液体清除治疗的过程。Fadi Alsous和Mohammad Khamiees等对感染性休克的病人入住的前三天进行分析，只要有一天液体平衡可以达到负液体〉500ml与未能负液体的患者比较，生存率分别为100%和31% [4]。P. Wheeler和Gordon R. Bernard等做的一个1000多人20个中心的研究，比较急性肺损伤的两者液体管理方案，一组是限制性的液体输注，另一组是未加限制的液体输注，结果显示：在ALI的病人中使用限制性的液体管理会取得更好的临床效果 [5]。此外，Brandstrup B et al、Bellomo R et al、Boyd JH et al、Bouchard J et al，等团队都相继在术后、急性肾损伤、心肾综合