22潘伟右手掌接骨骨折.docVIP

康复 17 22 潘 伟 男 18岁 319215 入 院 记 录 姓 名：潘 伟 职 业：学生 性 别: 男 性 工作单位: 无 年 龄: 18 岁 住 址: 东台市头灶金东村10组 婚 姻: 未 婚 供 史 者: 患者本人（可靠） 出生地: 东 台 入院日期: 2008－04－25 16：00 民 族: 汉 族 记录日期: 2008－04－25 16：30 主 诉：右手外伤后肿痛一天。 现病史：患者于一天前在校与同学玩耍时不慎受伤，右手着地受力，当即感右手疼痛剧烈，肿胀，被送至本院就诊，摄片检查提示右第四，五掌骨骨折，对位尚好。收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛，患者精神及食欲好，大小二便正常。 既往史：5年前有“脑炎”病史，5年前有“阑尾炎”手术史，无“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤史，否认有输血史，有“ ”过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，未婚，学生。 家族史：否认有家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.5 OC P85次/分 R18次/分 BP130/80mmhg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，步入病房, 查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。四肢活动自如，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，肛门及外生殖器未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 专 科 情 况 右手掌部肿胀，压痛明显，未及骨擦感，右手指活动轻度受限，右腕关节活动正常，右上肢无麻木，末梢循环良好。 实 验 室 及 器 械 检 查 摄片示：右第四，五掌骨骨折，对位尚可。 初步诊断: 右第四、五掌骨骨折 周浩 病程记录 2008－04－25 16：00 患者潘伟，男，18岁，未婚，汉族，学生，江苏省东台人，家住东台市头灶金东村10组，因“右手部外伤后肿痛一天”入院于2008-04-25 16：00，病史由患者本人提供（可靠）。 病史特点： 1、男性，18岁。 2、患者于一天前在校与同学玩耍时不慎受伤，右手着地受力，当即感右手疼痛剧烈，肿胀，右手指活动轻度受限，于我院就诊，查X光片示右第四、五掌骨骨折，对位可。收住病房手术治疗。伤后无原发昏迷，无头昏头痛，未呕吐，无胸腹痛。 3、既往5年前有“脑炎”病史，5年前有“阑尾炎”手术史。有“ ”过敏史。 4、体检：T: 36.5OC，BP117/80mmHg，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹平坦，，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常。右手掌部肿胀，压痛明显，未及骨擦感，右手指活动轻度受限，右腕关节活动正常，右上肢无麻木，末梢循环良好。 5、辅助检查：摄片示：右第四、五掌骨骨折，对位尚可。 二、初步诊断：右第四、五掌骨骨折 三、诊疗计划：1、患肢抬高制动，对症治疗。 2、积极完善有关检查，择期手术 。 2008－04－26 　 李德祥副主任医师查房记录： 患者主诉右手部肿痛，右手活动受限，生命体征平稳，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大，颈软，两肺听诊呼吸音粗，无干湿罗音，心率65分，律齐，无杂音