成人做掌骨骨折入院记录.docVIP

姓名：程建华 性别：男 出生日期（31岁）民族 汉 婚姻：已婚 职业： 农民 出生地 ：安徽 省 涡阳 县 身份证号 工作单位： 无 住址：店集镇镇东村程柿园电话： 联系人程建华 关系：本人 地址：店集镇镇东村程柿园电话： 入院日期2011-6-11 16时记录日期：2011-6-11 16时病史陈述者 本人 主诉：右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天。 现病史：患者于2天前因外伤后出现右侧手掌部疼痛，肿胀，畸形伴活动受限 后到合肥市第二人民医院就诊经“X”线片示为右侧手掌部第四掌骨骨 折后行石膏外固定后拍片复查骨折线错位。今来我院就诊门诊拟为右手 第四掌骨骨折收住入院治疗患者入院后神清，精神可，体温正常，无 盗汗及纳差。 与本次疾病无关但需治疗的其他疾病请况：无 一般健康状况：平素体健。 疾病史：无。 专染病史：否认肝炎、结核等传染病史。 手术外伤史：无 输血史：无 药物过敏史：无 个人史：出生原籍，无疫水、疫区接触史，无吸烟、饮酒史。无毒物、 放射物接触史。无冶游史。 婚育史：已婚。 女性月经史：/ 家族史：家人均健康。家族中无传染病、先天性疾病及遗传性疾病史。 【入 院 记 录总3页 第1页】 体 格 检 查 体温： 37℃ 脉搏：76次/分 呼吸：20 次/分 血压：120/80 mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，自动体位，急性面容，神志清楚，对答切题，查体合 作。 皮肤：无黄染、紫癜、出血点、皮疹。 粘膜：无充血、水肿。 全身浅表淋巴结：无肿大。 头部及其器官：头颅大小正常，无畸形。毛发、眉毛分布正常，眼睑无浮肿，眼球运动 良好，结膜无充血、水肿、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反射灵 敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻道无阻塞、分泌 物及出血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，齿龈无出血、肿胀，伸舌居中， 咽部无充血及滤泡，扁桃体无充血及肿大。 颈部：颈软，对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张。气管居中，双侧甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，无畸形，两侧呼吸运动对称，呼吸动度及语颤相等，无胸膜摩擦感， 叩诊为清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起、心尖搏动无弥散， 无震颤，心界无扩大，心率：76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹部平坦，无疤痕。腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右下腹麦 氏点无压痛、反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性。叩诊 ：肝浊音界锁骨中线第五肋间，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音减弱。 直肠肛门：未见异常 外生殖器：未见异常 脊柱、四肢：无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿及静脉曲张。 神经系统：生理反射正常存在，病理反射未引出。 专科情况：患者因右侧手掌部外伤后、疼痛、肿胀、畸形2天入院。 【入 院 记 录总3页 第2页】 辅 助 检 查 检查时间、项目及结果（如系其他医疗机构检查，写明机构名称）： 合肥市第二人民医院 “X”线示：右手第四掌骨骨折 初步诊断：右手第四掌骨骨折 入院诊断：右手第四掌骨骨折 医师签名：闫忠辉 上级医师签名： 闫忠辉 入院记录完成时间2011年6月11日 时 审签时间 ：2011 年6月11 日 时 【入 院 记 录总3页 第3页】 涡阳县店集中心卫生院入院录 入 院 记 录（1） 姓名：程建华 性别：男 年龄：31 科别： 骨 病区：2 病床号： 住院号：