抗凝似治疗适应症变迁.ashx.pdfVIP

Healthcare 2007，V01．2，No．14 中国医疗前沿2007年7月第2卷第14期Chinainnovation，July 39 从新的房颤治疗指南看心房颤动抗凝治疗适应证的变迁 马长生。何华 (首都医科大学附属北京安贞医院心内科，北京100029) 【关键词】心房颤动；抗凝治疗；血栓栓塞 【中图分类号】R541．7．5 【文献标识码】A 【文章编号】1673—555212007]07—39-02 根据2006年8月ACC／AH施Sc更新的房颤治疗指体用法进行了细化：行PCI术的AF病人可暂停抗凝治疗， 南，除了孤立性(AtrialFi¨Uation，AF)或存在禁忌证外，其以预防外周动脉穿刺区的出血，术后应尽快开始恢复应用 他所有AF患者均应使用抗栓药物预防血栓，该指南还推荐 华法林。并调整剂量至目标INR范围；PcI术期间，可临时给 了一系列具体的卒中危险分层作为选择抗栓药物的标准： 予阿司匹林，术后长期维持治疗应使用氯吡格雷(75mg／d) 建议具备年龄乏75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受 2．0。3．01联合．其中氯吡格雷的应用时间，植 和华法林(INR 损(LVEF。35％或左室短轴缩短率也5％)、糖尿病之中任一入裸金属支架时至少lmo，雷帕霉素支架至少3too，紫杉醇 项的AF患者为血栓栓塞中危，选用阿司匹林(81。325mg／d)支架至少6mo，一些患者可应用长达12too或更长时间。对 或华法林(INR2．0。3．o)均可；具备既往血栓栓塞史(脑卒中年龄75岁，无明确口服抗凝禁忌者和有中度血栓栓塞危 史、TIA发作、其他部位动脉栓塞)、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣险、但不能安全地耐受标准抗凝强度的AF患者，可考虑降 膜之任一项的AF患者为血栓栓塞高危，存在一项以上中危 低INR目标值(1．6—2．5)进行缺血性中风和全身性栓塞的一 因素或任一项高危因素的患者应使用华法林；具备女性、年 级预防。如果AF患者在常规抗凝强度QNR2。弧3．o)下发生 龄65。74岁、冠心病、甲亢之任一项的AF患者为血栓栓塞缺血性卒中或栓塞，不应加用抗血小板药物，而应增加抗凝 低危，低危患者或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法 强度，最大INR目标值可达3．叽3．5(以上为Ⅱb类建议)。 林；无血栓栓塞风险的AF患者(非孤立性AF)应选用阿司 从上述内容可以看出，与原指南相比，新指南明确按照 匹林预防，孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防。长期 卒中危险分层作为选择抗栓治疗策略的标准，对房颤抗凝 口服华法林者，应调整剂量使INR维持在2．0．3．0，用药初的应用指征有从严的趋势。之所以会这样建议，可能主要出 始至少每周监测INRl次，稳定后每月监测1次。机械瓣置于以下几点考虑：首先是由于抗凝药物本身的局限性，华法 换者，INR目标应不小于2．5。房扑的抗凝方案同AF。建议妊 林治疗窗窄、有潜在出血危险、调整剂量和监测较为麻烦、 娠期间所有AF患者(除孤立性AF和血栓栓塞低危者外)均 起效缓慢、药理学作用复杂、与许多药物有相互影响。其次， 行预防血栓治疗，但应根据妊娠阶段选择适宜的抗栓治疗 华法林在AF患者中的用药比例不高，医生和患者对药物出 方法。建议肥厚型心肌病伴AF患者均口服抗凝药(INIt2．0。血副作用有顾虑和恐惧。再者，近年来的研究表明，导管消 3．O)治疗(以上为I类建议)(以上为I类建议)。非心脏机械融治疗AF具有越来越令人期待的潜力和广阔前景。导管消 瓣置换者拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可停 融不仅可使AF恢复窦律，不再应用抗凝药物，而且可降低 抗凝药物1wk，无需肝素替代治疗。对阵发性、持续性或永久AF病人的脑卒中发生率和死亡率。根据2006年中国房颤 性AF患者，选择抗栓药物的标准相同(以上为Ⅱa类建议)。治疗建议，对年龄75岁、无或仅有轻度器质性心脏病、左心 AmC01]Cardiol 房内径50ram、反复发作的阵