病同案分析 - 副本.pptVIP

病 案 分 析 男性，65岁。20年前因头痛，头晕，血压增高(170～140/110～80mmHg)，诊断为”高血压病”，间断口服“复方降压片”等药物，血压可降至正常。4年前开始出现劳累后气短，胸闷，常伴有咳嗽，咳痰，无咯血。2年前自觉体力下降，失眠，但无明显下肢水肿。近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短，胸闷。1周前因受凉再次出现胸闷，气短，咳粉红色泡沫样痰，休息时有胸闷，气短，夜间不能平卧。 体格检查： T:36.5℃，P:120/min，R:26/min， P:150/96mmHg 表情痛苦，半坐位。两肺底可闻及湿罗音，两肺还可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率120/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。 辅助检查：胸片示左室增大，主动脉稍宽，两下肺肺纹稍模糊。超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。心电图示窦性心动过速，偶发房性早博，左室肥厚。 1、诊断 原发性高血压病（2级） 高血压性心脏病 二尖瓣关闭不全 慢性充血性心衰 心功能IV级 偶发房性早博 根据血压升高的不同，高血压分为3级：　　临界高血压： 收缩压140~150mmHg；舒张压90~95mmHg；　　1 级高血压（轻度）： 收缩压140~159mmHg；舒张压90~99mmHg；　　2 级高血压（中度）： 收缩压160~179mmHg；舒张压100~109mmHg；　　3 级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg；舒张压≥110mmHg。　　单纯收缩期高血压： 收缩压≥140mmHg；舒张压90mmHg。 2、诊断依据 ⑴男性，65岁，头痛头晕20年，升高(170-140/110-80mmHg)。 ⑵劳累性呼吸困难，伴咳嗽，咳嗽夜间不能平卧，咳粉红色泡沫痰一周 ⑶体格检查血压150/96mmHg，心界向左扩大，心尖部3/6级收缩期杂音。心律120/min，奔马律。 ⑷胸片超声心动图及心电图示左心室扩大或肥厚。 按NYHA分级心脏病患者的心功能状态分为： I级：活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。 II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动后即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。 IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加剧。 本例心功能属于IV级。 男性，28岁。5天前于出差返回武汉涂中受凉，即感咽部不适，全身乏力，2天前，突起寒颤、高热，体温达39.5℃，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。自服板兰根冲剂及去通片治疗，无好转。今口角出现疱疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就诊。即往身体健康，无特殊病史。 体格检查：体温39℃，脉搏100/min，呼吸26/min，血压100/60mmHg。急性发热面容，神志清楚，口角可见疱疹。右肺第8后肋以下触觉增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气管呼吸音。心率100/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。 辅助检查：血常规WBC17×109/L，N90%，见较多杆状核。后前位胸片示右中下肺野大片密度增高阴影，其内可见支气管空气征。心电图正常。 1、诊断：大叶性肺炎 2、诊断依据 (1)患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急。 (2)有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为球菌肺炎的典型症状。 (3)体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变。 (4)白细胞计数增高，且有核左移。胸片符合大叶性肺炎的特征。 男性，68岁。患者20余年来反复发作咳嗽咳痰，多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过抗感染治疗可减轻症状。近6～7年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息，1周前上述症状加重，咳黄绿色浓性痰。既往身体健康，无特殊病史。 体格检查：体温36.7℃，脉搏120/min，呼吸28/min，血压130/70mmHg。神志清楚，半卧位，紫绀。胸阔呈桶状，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻干、湿性罗音。心率120/min，律不齐，有早搏，每分钟3～5次。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝静脉回流