神经外拟科6个病种临床路径2.后颅凹脑膜瘤临床路径.docVIP

后颅凹脑膜瘤临床路径 （征求意见稿） 一、后颅凹脑膜瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为后颅凹脑膜瘤（ICD10：D32）ICD9-CM3 01.5103或01.510022004）、《微创神经外科学》（人民卫生出版社,2005）和《王忠诚神经外科学》(湖北科技出版社) 症状和体征：头痛，颈痛，颅高压症状，肢体力弱，感觉障碍，颅神经受累，小脑体征，锥体束症等； 辅助检查：头颅MRI，CT，DSA提示病变； 术中病理证实。 （三）治疗方案的选择： 根据《微创神经外科学》（人民卫生出版社2005）、《王忠诚神经外科学》（湖北科技出版社）和《显微神经外科学》（中国科技出版社，凌锋译） 手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他入路后颅凹脑膜瘤切除术（ICD9-CM3 01.5103或01.51002）； 术前栓塞（酌情）； 术后伽马刀治疗残余肿瘤（酌情）。 （四）标准住院日为12-14天ICD10：D32.012后颅凹脑膜瘤疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4 天，所必须的检查项目： 血常规、尿常规、血型； 凝血功能； 肝肾功能、血电解质、血糖； 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 头颅MRI平扫加强化（冠、矢、轴位），病变区域颅底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）； 邻近神经功能临床检查（视力，视野，电测听，脑干诱发电位）； 肺功能，超声心动（老年人及既往有相关病史者）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 抗生素：第一、二代头孢菌素；头孢曲松类，术前30分钟预防性使用抗生素。 （八）手术日为入院第4-5天 麻醉方式：气管插管全身麻醉。 手术内固定物：人工硬脑膜，三维钛网，自攻螺钉。 术中用药：抗生素；激素；甘露醇等脱水药；麻醉常规用药；术后镇痛泵。 输血：视术中情况。 病理：冰冻加石蜡切片。 （九）术后住院恢复7-10天 必须复查的检查项目：头颅MRI，余根据患者具体情况安排； 术后选用第一、二代头孢菌素，头孢曲松类抗生素，用药时间为3-5天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）： 伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液及脑脊液漏； 无发热，无脑脊液异常，无颅内感染迹象； 无需住院处理的并发症和/合并症。 （十一）有无变异及原因分析： 不耐受、不愿行DSA检查的患者，可行CTA/MRV等，亦可不行相关检查； 术中必要时使用内镜辅助，以减少对神经血管的损伤，做到肿瘤镜下全切； 术中可使用CUSA，激光刀等，以减少出血，提高手术全切率； 术中行BAEP，面神经，三叉神经监测等，降低术中对脑神经的损伤几率，提高术后患者的生活质量；术中发现肿瘤与脑组织，尤其与脑干粘连紧密，经努力分离难以分离者，则不强求全切肿瘤； 二、后颅凹脑膜瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为后颅凹脑膜瘤（ICD10：D32或ICD10：D32.012 ） 行后颅凹脑膜瘤切除术（ICD9-CM3 01.5103或01.51002） 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师签名 时间 术后第1天 术后第3天 住院第12-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除硬膜外引流 注意体温，血象变化，必要时行腰穿，送脑脊液化验 注意有无意识障碍，呼吸障碍，偏瘫等（对症处理） 注意脑神经有无受损（有无面瘫、面部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处理） 复查头部CT，排除颅内出血和明确术后脑水肿的情况 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等。必要时再次行腰穿采集脑脊液。 完成病历书写 调整甲强龙用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神经功能障碍，必要时尽早行康复训练 切口换药，注意有无皮下积液，必要时加压包扎 复查头颅MRI，明确肿瘤是否切除完全 上级医师查房，进行伤口愈合评估，明确有无手术并发症，肿瘤是否切除完全，是否需要进一步放疗，能否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目，紧急情况时的处理 将“后颅凹脑膜瘤随访表”交患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 流食 甲强龙500mgQD冲击 洛赛克40mgBid 抗生素：第一、二代头孢菌素；头孢曲松类（静脉） 神经营养药（必要时）。 控制血压和血糖 临时医嘱： 镇痛 腰穿 补液（酌情） 拔