第二颈得椎椎弓骨折.docVIP

第二颈椎椎弓骨折 简 史 1866年，Haughton在一名被处绞刑的罪犯身上第一次发现并描述。 1931年，Wood-Jones发现绞刑中绞索绳结置于颏下总是造成同一种致命的枢椎骨折/脱位（双侧椎弓根骨折）。 1965年，Schneider在交通事故中发现同样的损伤，而提出术语“Hangman骨折”，并作为这种损伤的称谓。 基本概念 基本概念：枢椎双侧椎弓根骨折，伴或不伴前滑脱，如有脱位则应为创伤性枢椎前滑脱(Hangman骨折)。 常表现为枢椎前脱位，因此又称之为“创伤性枢椎前滑脱（Traumatic spondylolisthesis of the axis）”。 解剖特点 是枕颈部复合体与下位颈椎的连接部。 前柱：上部是齿突，与寰椎前弓和横韧带及其他附属结构构成寰枢关节；下方藉椎间盘和前、后纵韧带与C3椎体连结。 后柱：椎板和棘突较为宽厚坚实，棘突较长且尾部分叉，与其他颈椎棘突有明显的区别。 中柱：较为薄弱，上关节突靠前，下关节突靠后，两关节突之间为一狭窄的骨质连结，其间又有一椎动脉孔穿越，在解剖上属于一个脆弱部位。 生物力学特点 轴向的压力从上到下呈漏斗状到枢椎平面合为一条力线，通过峡部。 伸展力量作用于齿突产生一个集中点，迫使它在矢状面上绕X轴旋转，这个力依靠两个力平衡：一边是张力，作用于前纵韧带、椎间盘和后纵韧带；另一边是压力，作用于C2、3的小关节突关节。 两个相等和相对的力产生了一个平衡点，位于枢椎上、下关节突之间的峡部，恰好也是解剖上的薄弱处，当应力超出其极限时，将导致骨折。 发生机制 超伸展外力是枢椎椎弓部断裂一个主要的损伤机制。 绞刑中使用颏下绳结的机制。已有大量的研究确定这种损伤，称为Hangman骨折，骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带的断裂。 在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸和轴向压缩暴力。伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力。 屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因，但这种情况较少。 实际上，其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间。 第二颈椎椎弓骨折分类 Francis分类 按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况分为5个等级。 移位的测量是在侧位片上C2、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离。 成角是C2、C3椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数。 Ⅰ级骨折被认为是稳定的。 Ⅱ—Ⅳ级骨折是不稳定的。 Ⅴ级骨折移位超过C3椎体矢径的一半或成角畸形已造成至少一侧C2-3 间隙大于正常颈椎间盘的高度。 Hangman骨折的Francis分类（表1） 等级 移位 成角（度） Ⅰ ＜3.5㎜ ＜ Ⅱ ＜3.5㎜ ＞ Ⅲ ＞3.5㎜或＜1/2椎体宽度 ＜ Ⅳ ＞3.5㎜＞1/2椎体宽度 ＞ Ⅴ 椎间盘破裂 Effendi分型 Ⅰ型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，C2、3椎体间结构是正常的。 Ⅱ型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角或明显的向前滑脱，C2、3椎体间结构已有损伤。 Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，C2、3 小关节突关节发生脱位或交锁。 Levine和Edwards分型 Ⅰ型骨折：有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%。 Ⅱ型骨折：有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%。 ⅡA型 骨折：是Ⅱ型骨折一种变型，C2、3间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8%。 Ⅲ型骨折：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%。 第二颈椎椎弓骨折临床表现 神经损害发生率和损害程度较低。可能是由于前方骨折块向前移位产生椎弓缺损并造成实际上椎管的扩大，脊髓也随之前移，而免受了寰椎后弓的压迫。 当骨折线涉及枢椎椎体时，枢椎椎体后下方骨质仍留在原位，则出现了脊髓受压的危险。 最常见的几种临床表现： 颈部疼痛和僵硬。 麻木和无力，外伤史是明确的，常是车祸或坠落。 合并有头和颌面部的损伤，位于前额或下颏，多为皮肤挫伤。 有时可有其他椎体和长骨的骨折。 影像学检查 普通X线检查 包括颈椎常规片和断层片。 创伤性枢椎前滑脱的诊断主要依靠侧位片。侧位片可清楚地显示骨折线及移位和成角的情况；据此可作出骨折类型的影像学诊断。 需注意寰椎、下颈椎有无伴随骨折，对婴幼儿还需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能。 CT扫描检查 CT可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系。 CT三维重建有助于对骨折形态的全面了解。 MRI成像 了解脊髓及周围软组织的情况 对整个损伤可有全面的评估 为手术入路的选择提供依据