肛门接直肠局部解剖.docVIP

肛门直肠局部解剖 1.肛门 以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称肛门三角，习惯上亦称肛周（图1），中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外门。位于臀部正中线、在minor三角之中（平时紧闭呈前后纵形，排便时张开呈圆形，直径可达3cm。肛门周围有很多放射状皱褶，当排便时肛门扩张，皱折消失，便后肛门收缩时 皱褶又复原，粪渣和细菌极易卷入皱褶内藏匿起来。所以，手术前消毒必须彻底。 肛缘向后至尾骨尖之间，形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门三角和尿生殖三角（会阴三角），合称会阴区。其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌，如果切断，则肛门向后移位。其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带（图2-2），起固定肛门的作用。 肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显。 2.肛管 肛管是消化道的末端，肛管上端止于齿线并与直肠相接，向下向后止于肛门缘，因此，肛门缘到直肠末端的一段狭窄管腔称肛管。成人肛管平均长3~4cm，而外科通常将肛管的上界扩展到齿线上1.5cm处，即肛管直肠环平面。手术中要特别注意保护肛管皮肤。我国成人肛管周长约10cm，至少应保留2／5 ，否则会造成肛门狭窄、黏膜外翻、腺液外溢。 shifik认为应把肛提肌内侧缘至齿状线的一段称为直肠颈，把齿线至肛门一段称为解剖肛管（固有肛管），把直肠与直肠颈交界处，称为直肠颈内口，肛管外口称肛门。我们认为这种新分界方法比较合理，既反映了解剖特点，又能指导临床（上图所示） 肛管四线分界: 肛管内腔面有四条线：肛皮线、肛白线、齿状线及肛直线。 三条带：皮带，位于肛白线与肛皮线之间；痔带，位于齿状 线与肛白线之间；柱带，位于肛直线与齿状线。 肛皮线：平常称肛门口、肛门缘是胃肠道最低的界线。 肛白线：又称hilton 线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。指诊可触到一个明显的环形沟，此沟称为括约肌间沟（亦称肛白线）。沟的宽度约0.6~1.2cm，距肛门口1.0cm，肉眼并不能辨认（图2-5）。 行内括约肌松解术时，以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在明视下切断。肛管移行皮肤，切除过多，易致肛门狭窄，须注意。临床上常用此沟来定位内外括约肌的分界，其意义十分重要。 齿状线：在白线上方，距肛门缘2~3cm。在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环形线，叫齿状线或梳状线。此线是内外胚层的移行区，上下两方的上皮、血管、淋巴和神经的来源完全不同，是重要的解剖学标志。85% 以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义（图2-6） 上皮：齿状线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着黏膜，其上皮为单层柱状上皮；齿状线以下是肛管，肛管覆盖着皮肤，其上皮为移行扁平或复层扁平上皮。齿状线以上的痔是内痔，以下的痔是外痔；齿状线以上的息肉、肿瘤附以黏膜，多数是腺瘤，以下的肿瘤，附以皮肤，是皮肤癌等。 ②神经：齿状线以上的神经是内脏神经，没有明显痛觉故内痔不痛，手术时是无痛区；齿状线以下的神经是躯体神经，痛觉灵敏，故外痔、肛裂非常痛，手术时是有痛区，凡是疼痛的肛门病都在齿状线下。 ③血管：齿状线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿状线以下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿状线附近门静脉与体静脉相通。 ④淋巴：齿状线以上的淋巴向上回流，汇入腰淋巴结（内脏淋巴结）；齿状线以下的淋巴向下回流，经大腿根部汇入腹股沟淋巴结（躯体淋巴结）。所以，肿瘤转移，齿状线上向腹腔，齿状线下向大腿根部转移。 由此可见齿状线是胚胎内、外胚层交会的地方，所以几乎所有肛门、直肠先天性畸形，如锁肛等都发生在齿状线。 肛直线：又称直肠颈内口，是直肠柱上端水平线，亦称herrmann 氏线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，又是肛提肌的附着处。通常是临床上扩展了的肛管，它将肛管的上界延至齿状线以上1.5cm处。这一水平正是肛管直肠环水平，对于肛瘘手术有重要的临床意义。 肛管皮肤:肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。手术中被切除后，会形成肛管皮肤缺损、黏膜外翻和腺液外溢。 肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿线排列的三角形上皮突起，多为2~6个，基底部发红，尖端灰白色，大小不一，schutte 认为可能系纤维结缔组织。是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有人说是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，有人误认为息肉和外痔