骨科电得子病历首次病程.docVIP

首 次 病 程 记 录2009－10－19? ? 9：40患者，男，33岁，因“腰痛1周”于2009年10月19日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院。（一）、病例特点：1、中年男性，无明显外伤病史。2、患者于1周前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛，当时未予重视，曾到市一人民医院求诊，予腰部MR后诊断为“腰椎间盘突出症”，予理疗治疗（具体不详）后，症状未明显缓解。故今天来我院门诊求诊，患者为求系统治疗，遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院治疗。入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，无头痛、头晕，纳眠可，二便调。否认食物、药物过敏病史。? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ?? ??3、入院体格检查：T 36.5゜C? ? P80次/分? ???R 20次/分? ? BP 125/90mmHg患者神志清楚，步行入院，发育正常，营养良好，形体正常，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血，扁桃体无肿大，无脓点。颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音。心界不大，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆，平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝脾区无叩痛，左肾区轻叩击痛。脊柱四肢见专科检查，舌淡，苔薄白，脉弦。4、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。5、辅助检查：2009-10-14 我市一人民医院腰部MR：腰椎CT示：1、腰3-4及腰4-5椎间盘向四周膨出。2、腰5-骶1椎间盘向后突出。（二）、诊断与鉴别诊断：1、入院诊断：中医诊断：腰椎间盘突出症? ?? ?? ???痰瘀阻络西医诊断: 1、腰椎间盘突出症? ?? ?? ?2、慢性腰肌劳损中医辨病辨证依据：四诊合参，本病诊断为“腰椎间盘突出症”，乃痰瘀阻络证，平素过劳，腰肌劳损，劳损筋骨，气血受损，瘀阻经络，经络不通，手足太阳膀胱经不通，不通则痛，故诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，舌淡，苔薄白，脉弦亦是痰瘀阻络之证。本病病位在腰部，乃标实证。西医诊断依据：1、中年男性，因“腰痛1周”入院。2、入院症见：神清，步行入院，诉腰部疼痛，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重3、专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区轻叩击痛。鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病应与“腰劳”进行鉴别：腰劳一般有慢性腰部劳损病史，疼痛以酸痛为主，疼痛程度不甚，并伴腰肌易倦，多因天气变化诱发。根据病史、症状、体征、腰椎MR等可明确诊断。西医鉴别诊断：本病应与慢性腰肌劳损相鉴别：后者多以腰部反复隐痛发作为主，疼痛多不剧烈，以酸痛为主，且无下肢放射痛。根据症状、体征、X光片、MR等，诊断较明确，故可鉴别。（三）、诊疗计划：1、按康复科二级护理。2、完善入院检查，如三大常规、肝功、风湿四项、心电图、血糖、腰椎正侧片等。予泌尿B超检查以排除泌尿结石。3、西医予复方氯唑沙宗片口服以放松腰部肌肉，解除腰部肌肉紧张。予地巴唑片口服以扩张局部血管。予尼美舒利口以消炎止痛。4、中医以活血化瘀、行气止痛为法，暂不拟方，中成药予舒筋通络片。5、予针灸、TDP、腰椎推拿、低周波、中药薰蒸理疗。主治医师：副主任医师：2009-10-20? ? 9：00? ?? ???易咏希主治医师查房?患者神清，自觉诉腰部疼痛稍减，以左侧腰痛为甚，无双下肢放射痛，弯腰时疼痛稍加重，胃纳可，眠一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦。专科情况：腰椎活动度尚可，左侧腰肌紧张，腰3－5棘突旁、棘间轻压痛，双侧梨状肌无压痛，双侧坐骨神经无压痛，无反射痛，双侧“4”字试验阴性，直腿抬高试验、双侧加强试验阴性，拾物试验弱阳性，屈髋屈膝试验阳性。双侧下肢膝腱反射、跟腱反射均正常；双侧肢体皮肤感觉、肌力、肌张力正常。双侧趾端血运正常。左肾区无叩击痛。返回检查：肝胆脾胰、泌尿系统前列腺B超示：1、肝胆脾胰未见明显异常。2、双肾、膀胱、前列腺未见异常。心电图：ST段改变（V2、V3），腰椎X光