畜牧场变更登记申请书-台南政府.DOC

畜牧場變更登記申請書 茲依照畜牧法及畜牧法施行細則申報本畜牧場原核准設立登記事項有變更部分開列於後，及檢附有關證件暨原發字第　　　　　　號畜牧場登記證書送請察核，於派員查明後，轉報縣（市）主管機關派員複查，准予變更畜牧場登記證書。 計開列 登記事項 原核准登記事項 申請變更登記事項 備　　　註 一 場名 二 負責人 負責人或主要管理人資歷證明： □職業學校以上畜牧（獸醫）科畢 □獸醫師或畜牧技師 □曾受一個月以上專業訓練，具結業證明書 □二年以上現場工作經驗，具證明文件 □其他 三 主要管理人 四 場址 五 場地面積 六 主要 畜牧設施 在原核准農業用地作畜牧設施容許使用面積與飼養規模不變下，依「畜牧場主要設施設置標準」規定調整變更其設施 七 飼養家畜禽種類及數量 未涉及畜禽舍新建、增建、改建、修建、遷建情形依「畜牧場主要設施設置標準」規定申請變更其飼養規模 □檢附最近六個月放流水檢驗合格報告 □其他證明文件（排放許可證） 此致 　鄉鎮市（區）公所 　核轉 　 　縣（市）政府 畜牧場（公司）名稱： （印） 負 責 人： （簽章） 住 址： 電 話： 中　　華　　民　　國　　 　 　　年　　 　 　　月　　 　　　日 負責人或主要管理人員資格證明書 (如涉及負責人或主要管理人變更者須檢附) …………………………………………………………………………………………….. 土地登記謄本及地籍圖謄本 （一個月內） …………………………………………………………………………………………… 畜牧場經營生產計畫書 （如涉及畜牧設施或飼養種類、規模變更者需填具） 一、設置目的： 二、飼養畜禽種類： 三、容許飼養頭數（隻）數：　　　頭（隻）、　　　頭（隻）、　　　頭（隻） 　　　　　　　　　　合計：　　　　　頭（隻）。 四、土地： （一）座落：　　　縣/市　　　鄉/鎮/區　　　段　　　小段　　　地號。 面積：　　　　　　　平方公尺。 （二）□都市計畫農業區□山坡地保育區□一般農業區□特定農業區□其他 （三）土地所有權人： （四）申請使用面積： 　　　　　畜禽舍　　　　棟（　　　　　平方公尺）。 　　　　　管理室　　　　間（　　　　　平方公尺）。 　　　　　飼（芻）料調配設施　　　　間（　　　　　平方公尺）。 　　　　　倉儲設施　　　　間（　　　　　平方公尺）。 　　　　　堆肥舍　　　　　平方公尺。 廢水處理設施　　　　　平方公尺。 畜禽停棲場或運動場　　　　　平方公尺。 空　地　　　　　平方公尺。 其　他　　　　　平方公尺。 合　計　　　　　平方公尺。 五、經營方式： □一貫化豬場經營　□肉豬場經營　□種豬場經營　 □乳牛場經營　□肉牛場經營 □乳羊場經營　□肉羊場經營 □蛋雞場經營 □白色肉雞場經營 □有色肉雞場經營　□放山雞場經營　 □種雞場經營　□鵝場經營　□鴨場經營　□鴕鳥場經營□其他（請說明） 六、引用水來源： 　　□自來水 □地下水 七、對周邊農業環境影響： 八、農業事業廢棄物之處理及再利用計畫： 九、以上計畫申請人依法遵行實施，若有不實，願附法律上一切責任。 牧場負責人姓名： （簽章） 身 分 證 字 號： 住 址： 電 話： 畜牧場位置圖及畜牧設施配置圖 （如涉及畜牧設施或飼養種類、規模變更者需檢附，比例尺應大於或等於1/1200，需蓋上土地所有權人及申請者私章） …………………………………………………………………………… 主要畜牧設施說明書 （如涉及畜牧設施或飼養種類、規模變更者需填具） 畜舍： 禽舍： 管理室： 飼（芻）料配置或倉儲設施： 堆肥舍： 廢水處理設施： 畜禽停棲場或運動場： 搾乳及儲乳設備： 防疫消毒設施： 死廢畜禽或孵化廢棄物處理設施： 其他畜牧設施項目： 土地使用權同意書 （土地自有者免附） 茲有 等 人，擬在下列區段土地申請作畜牧設施容許使用辦理牧場登記之用，業經 等 人完全同意，特立此同意書為憑。 土地標示及使用範圍如下： 區 別 段 小 段 地 號 本號土地面積 同意使用土地面積 備 註 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 ｍ2 附土地登記謄本 張，地籍圖謄本 張。 土地所有權人姓名 住 址 身 分 證 字 號 1.