深圳市（深圳市（社会医疗保险）.PDFVIP

附件 1 深圳市深圳市 （社会医疗保险（社会医疗保险 ）家庭病床审核申请表）家庭病床审核申请表 深圳市深圳市 （（社会医疗保险社会医疗保险 ））家庭病床审核申请表家庭病床审核申请表 患者姓名 性 别 年 龄 社保卡 身份证 参保状况 综合/住院/未参保 电脑号 号码 联系人 联系电话 家庭地址 申请人 申请人 申请日期 年 月 日 与患者关系 病情摘要、收治指征及建床意见 （由责任医生填写）： 病情摘要： 诊断： 收治指征和建床意见： 责任医生签章： 年 月 日 社区健康服务中心审核意见： 负责人签章： 年 月 日 医院社区健康服务管理中心审核意见： 负责人签章： 年 月 日 医院医保科 （办）审核意见： 负责人签章： 年 月 日 本表一式三份，申请人、社康中心 （留病历资料中）、医保科 （办）各留一份。 1 附件 2 深圳市深圳市 （社会医疗保险（社会医疗保险）家庭病床建床告知书）家庭病床建床告知书 深圳市深圳市 （（社会医疗保险社会医疗保险））家庭病床建床告知书家庭病床建床告知书 患者及家属患者及家属： ： 患者