投标厂商声明书范本-台湾新竹地方法院.docVIP

投　標　廠　商　聲　明　書　 本廠商參加 臺灣新竹地方法院 招標採購 102年度各庭、科室報紙訂閱採購案 採購案之投標， 茲聲明如下： 項次 聲明事項 是(打Ｖ) 否(打Ｖ) 一 本廠商之營業項目不符合公司法或商業登記法規定，無法於得標後作為簽約廠商，合法履行契約。 二 本廠商有違反政府採購法（以下簡稱採購法）施行細則第33條之情形。 三 本廠商或負責人與招標機關之首長/採購案之洽辦機關之首長/受委託辦理採購之法人或團體之負責人，有採購法第15條第4項規定之涉及本人、配偶、三親等以內血親或姻親，或同財共居親屬之利益之情形。 四 本廠商是採購法第38條規定之政黨或與政黨具關係企業關係之廠商。 五 本廠商之負責人或合夥人是採購法第39條第2項所稱同時為規劃、設計、施工或供應廠商之負責人或合夥人。 六 本廠商是採購法第39條第3項所稱與規劃、設計、施工或供應廠商同時為關係企業或同一其他廠商之關係企業。 七 本採購案如係以選擇性招標或限制性招標辦理，或係以公開招標辦理但投標廠商未達3家之情形，本廠商之得標價款會有採購法第59條第1項所稱高於本廠商於同樣市場條件之相同工程、財物或勞務之最低價格之情形。 八 本廠商已有或將有採購法第59條第2項所稱支付他人佣金、比例金、仲介費、後謝金或其他利益為條件，促成採購契約之簽訂之情形。 九 本廠商、共同投標廠商或分包廠商是採購法第103條第1項及採購法施行細則第38條第1項所規定之不得參加投標或作為決標對象或分包廠商之廠商。〔投標廠商應於投標當日遞送投標文件前至工程會網站web.pcc.gov.tw查詢自己（包括總公司及各分公司）、共同投標廠商、分包廠商是否為採購法第103條第1項之拒絕往來廠商〕 十 本廠商是依法辦理公司或商業登記且合於中小企業發展條例關於中小企業認定規定之中小企業。 (答「否」者，請於下列空格填寫得標後預計分包予中小企業之項目及金額，可自備附件填寫) 項目??????????????? 金額?????????? 項目??????????????? 金額?????????? 項目??????????????? 金額?????????? 　合計金額??????????? 十一 本廠商目前在中華民國境內員工總人數逾100人。 (答「是」者，請填目前總人數計????人；其中屬於身心障礙人士計????人，原住民計???人。) 附 註 第一項至第九項答「是」或未答者，不得參加投標；其投標者，不得作為決標對象；聲明書內容有誤者，不得 作為決標對象。 第十項至第十一項未填者，機關得洽廠商澄清。 本聲明書填妥後附於投標文件遞送。 投標廠商名稱： 投標廠商章及負責人章： 日期： 退還押標金申請單兼領據（請投標廠商先行填妥備用） 本廠商參加臺灣新竹地方法院 102年度各庭、科室報紙訂閱採購案 投標，因未得標(或廢標)，請將押標金新台幣 元整， ( 銀行 分行 支票號)發還。 具領人： 蓋章 廠 商： 蓋章 負責人：  蓋章 中 華 民 國 年 月 日 切結書 (本切結書裝入資格審查標單專用信封內) 審查案名稱：102年度各庭、科室報紙訂閱採購案 本廠商參加臺灣新竹地方法院 102年度各庭、科室報紙訂閱採購案 廠商資格審查，將遵照政府採購法及審查須知等規定，絕無連同作幣壟斷標，或借用證照或圍標等不濁情事，倘有違反願受懲處。 特立此切結書為憑 此 致 臺灣新竹地方法院 廠 商： 簽章 負責人姓名： 公 司 地 址： 電 話： 中 華 民 國 年 月 日 委 任 書 本公司參加 貴院：102年度各庭、科室報紙訂閱採購案 年 月 日比（議）價事宜，本人 因事未克到場，茲委任 君全權代表本公司參加，其於比（議）價時所為之意思表示及報價文件簽署均屬有效。 此致 臺灣新竹地方法院 台照 委 任 人