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原因性系统图 关联图 0，-3 +2，-3 +1，-3 +2 +2，-2 +1，-2 +1，-1 +3 -1，+4 +1，-1 +2，-4 +1 箭头只进不出是问题， 箭头只出不进是主因， 箭头有进有出是中间因素 解 析 冲管方法 人员 日常维护 为何空肠营养管可留置时间内的意外拔管率高 实习、进修人员多 工作人员 状态 人员流动大 冲管 冲管液 频次 输注液 性质 药液 封管液 封管 封管不及时 相关宣教不够 病人 工作人员 情绪 病人状态 操作前准备 神志不清、烦躁 封管方法 方法 外露管 镇静不到位 置管过程 深度 操作暴力 营养液 固定 责任心 其他 约束不当 无维护流程 空肠营养管意外拔管真因验证 项目 原因 要因 合计 （人次） 累计百分比 （%） 持续使用中发生堵管 冲管不规范 2 40.0 灌注药物后发生堵管 冲管不规范 1 60.0 治疗间歇期后发现堵管 封管不规范 1 80.0 输注管脱开未及时发现 护理人员责任心缺乏 1 100.0 合计 5 100.0 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 划 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 无效果 6.对策拟定 对 策 拟 定 针对要因（真因）来思考改善对策 评价改善对策(可行,经济,效益性) 对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策 考虑对策相互关系,拟订实施顺序及期间并进行 工作分配 对策拟订后,需获得上级核准方可执行 　 对策拟订评分表 问题点 原因 对策拟定 采纳 负责人 总分 评 价 可行性 效益性 经济性 （评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 人，总分 分以上判定为采行对策） 对 策 拟 定 对策性系统图 QCC活动的步骤 1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析 6.对策拟定 7.对策实施与检讨 8.效果确认 9.标 准 化 10.检讨与改进 有效果 计 划 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 无效果 7.对策实施与检讨 执行整改方案 转动P-D-C-A 调查对其他工作或其他部门有无副作用 对 策 实 施 对策名称 ? ? 主 要 因 ? ? 问题点 ? ? 对策内容： What 改善对象 how实施步骤 ? 对策实施： who 负责人 when 实施期间 where 实施地点 对策处置： 达目标列入标准 未达目标再对策 ? 对策效果： 对策执行情形 对问题点改善效果 P D C A 对 策 实 施 对 策 一 对策名称 进行试验，制定流程 主要因 空肠营养管冲封管不到位 改善前： 冲封管方法不统一 无书面流程 对策内容： 1、进行空肠营养管体外堵管试验和凝块溶解试验 2、绘制空肠营养管维护流程图 3、流程图置于EICU每台电脑桌面，圈员组织工作组其他组员学习并执行 4、对策负责人制作PPT安排小讲课 对策实施：EICU工作人员 负责人： 陈霞 对策处置： 1、经由效果确认该对策为有效对策 2、与对策二整合为同一流程列入《急诊科手册》并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认 EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 对 策 二 对策名称 规范空肠营养管的给药 主要因 经空肠营养管给药 改善前： 经空肠营养管给的药种类多样，不能溶解 给药前未等药物完全溶解 对策内容： 用药袋将药丸碾碎，再用温水泡至完全溶解，再行灌注 进行常用药物和各种营养液的体外凝集反应试验 与医生沟通，难溶解的药物改从其他途径灌注 对策实施：EICU工作人员 负责人： 钟艳 对策处置： 1、经由效果确认该对策为有效对策 2、与对策一整合为同一流程列入《急诊科手册》并上报医院导管护理质控小组 对策效果确认 EICU空肠营养管可留置时间内意外拔管率由改善前的3.29%下降至改善后的1.29%。 对 策 四 对策名称 拍摄照片，绘制配图流程，安排小讲课，进行考核 主要因 深静脉导管冲封管不规范 改善前： 冲封管方法不统一 对CVC维护流程理解不统一 无统一培训 对策内容： 安排小讲课，向全体护士宣教冲封管方法及封管液的选择 拍摄照片，绘制配图CVC维护流程 由对策负责人对全体人员进行正确的冲封管方法的考核 对策实施：EICU工作人员 负责人： 王海苹 对策处置： 1、经由效果确认该对