感染领域的临床热点问题-临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗.docVIP

临床高度耐药革兰阴性菌感染的抗菌治疗 复旦大学华山医院、抗生素研究所、感染科、卫生部抗生素临床药理重点实验室 王明贵 思考 无药可治感染的时代是否已经来临? 临床常见高度耐药菌有哪些？药物的抗菌机制有哪些？哪些药物能被肺表面活性物质灭活不能用于肺炎治疗？ 一、临床常见高度耐药菌 导读：临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌，革兰阳性菌包括葡萄球菌和常球菌，革兰阴性杆菌主要分为肠杆菌科细菌和糖非发酵性细菌两种。 临床上将细菌分为革兰阳性菌和革兰阴性菌。临床上面常见的耐药菌有：革兰阳性菌中的葡萄球菌（MRSA, MRSE）和肠球菌（VRE）；革兰阴性杆菌中的肠杆菌科细菌（ESBLs, AmpC）和糖非发酵菌，如铜绿假单胞菌、不动杆菌属。 本章主要讲革兰阴性杆菌。 肠杆菌科细菌目前主要的问题是：细菌产生头孢菌素酶，将药物序列破坏，使抗菌药失效，这是肠杆菌科细菌耐药的最主要的机制。糖非发酵菌，包括铜绿假单胞菌的发病率也越来越高，对碳氢霉烯类药物也出现了耐药性。更为严重的是这些细菌，对所有的药都有耐药性，成为泛耐药。 MRSA与高度耐药革兰阴性杆菌哪个更重要？认为MRSA严重的专家认为：MRSA是呼吸道感染的主要治病病菌，已经很明确了，那么MRSA治疗使用的药物很有限；支持高度耐药革兰阴性杆菌问题更大的人认为：糖非发酵菌是会很快出现泛耐药菌株、无药可用。本章作者认为：高度耐药的革兰阴性杆菌对临床的危害更大。 英国药物学专家Livermore D, JAC在09年发表了一篇文章，题目是《无药可治感染的时代是否已经来临？》，文章中分析了几类主要的临床上面头痛的细菌。他认为：对于各个病原菌的情况不同，有些病原有新的治疗药物，但有些病原无有效新药的出现。如： MRSA: 利奈唑胺linezolid 、达托霉素daptomycin及替加环素tigecycline 已上市 telavancin, dalbavancin, ceftobiprole, and ceftaroline 可能近期上市 肠杆菌科细菌: 多个新的β内酰胺酶抑制剂合剂在研发中，但不能克服所有碳青霉烯酶问题 糖非发酵菌: 多重耐药包括对碳青霉烯类的耐药越来越常见 无有效的药物在研发中 希望对多粘菌素类进行改造，研发低毒性的衍生物 铁载体单酰胺类BAL30072 鲍曼不动杆菌对抗菌药的耐药性严重 从上表可看出，在美国， 2002年到2008年间鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性是逐渐上升的。 革兰阴性杆菌对抗菌药耐药性的定义混乱：MDR、XDR、PDR Falagas对MDR, XDR, PDR的定义 二、临床常见高度耐药菌的耐药性及抗菌治疗 （一）革兰阴性杆菌——肠杆菌科细菌：ESBLs, AmpC 目前我国三级甲类医院细菌感染大致一半左右是杆菌且为产生ESBL酶的。每个地区的细菌产酶量不一样，如大肠埃希菌在新疆只有12％，在同济则有72％，差距很大。各个地区的耐药性也有很大的差别。 1.大肠埃希菌的耐药率 对大肠埃希菌要特别强调。因为大肠埃希菌如果产生了ESBL，那么它的耐药性就很高。从下表里可以看出，大肠埃希菌产ESBL的耐药率很高，非产ESBL的耐药率相对要低很多，比如说头孢噻肟，产ESBL的耐药率达到86%，不产ESBL的只有７%。故选择时要注意药物敏感度。对碳青霉烯类基本上没有耐药性，耐药率在0%到0.1%之间，除此之外，耐药率比较低的是阿米卡星低于10%，所以临床上往往选用阿米卡星。要注意国内的大肠埃希菌耐药率很高。 2.克雷伯菌属的耐药率 下表是克雷伯菌属的耐药率，和大肠埃希菌相仿，产酶耐株药率明显高于非产酶株，对碳青霉烯类的敏感率最高，但总体上看，克雷伯菌属的耐药率高于大肠埃希菌，如克雷伯菌属抗阿米卡星株有33％，大肠埃希菌抗阿米卡星株仅有11%。非产ESBL株对氨基糖苷类、喹诺酮类和头霉素类较产ESBL株敏感性高。 3.产ESBL菌株感染的抗菌药物选择 ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南(是否可选用头孢他啶及第四代头孢菌素目前有争议) 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物 根据药敏可选用酶抑制剂合剂、头霉素、阿米卡星、环丙沙星等 病例一： 女, 78y 糖尿病史 15y, 反复尿路感染 9y 尿路感染、肺炎伴发热入院 尿、痰及血培养均阳性: E. coli, ESBL+ S: 亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星 Question：Which antibiotic to be chosen? 碳氢霉烯类：亚胺培南、美罗培南 β内酰胺酶抑制剂合剂: ?? 头孢哌酮/舒巴坦 ?? 哌拉西林/他唑巴坦 头霉素类: 头孢西丁、头孢美唑 氨基糖苷类：阿米卡星 Antibiotic choice 亚