危重患者镇静镇痛.ppt

重症监护病房镇静治疗的应用 北京朝阳医院京西院区ICU 米崧 为什么需要镇静、镇痛治疗 自身严重疾病的影响 难以自理 各种有创诊治操作 自身伤病的疼痛 环境因素— 被约束于床上 灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世…… 隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心， 死亡的恐惧， 对家人的思念与担心…… 推荐意见1 镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级) 镇痛与镇静治疗的目的和意义 消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担 推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因 (E级) 推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗(E级) ICU镇静镇痛治疗的特点 累积剂量大 药代/药效动力学不稳定 需要经常判断镇痛镇静程度，并随时调整药物种类与剂量 为什么？ 需要镇痛镇静的时间远远长于手术麻醉时间 尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能 需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能 由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响 ICU病人镇痛镇静指征 疼痛 焦虑 推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 躁动 推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 谵妄 推荐意见8: ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐） ICU病人镇痛镇静指征 睡眠障碍 推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级） 推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级) 镇 痛 ANALGESIA 疼痛定义 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ) 不愉快感觉和情感体验 疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或创伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 …… 疼痛的影响 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全 …… 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐) 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS)： 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 推荐意见 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录(C级) 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度 (B级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人(B级) 镇痛治疗的方法与药物选择 药物治疗 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药 非甾体抗炎药（NSAIDS） 局麻药 非药物治疗 心理治疗 物理治疗 阿片类镇痛药物 优点 起效快 易调控 用量少 较少的代谢产物蓄积 费用低廉 副作用 呼吸抑制 血压下降和胃肠蠕动减弱 阿片类药诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁 常用的阿片类镇痛药物 吗啡 对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压 在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及