2013ACCFAHA心衰管理指南(译文之二).docVIP

2013ACCF/AHA 心力衰竭管理指南 柳州市人民医院心内科 胡世红 7.3.C阶段 7.3.1.非药物干预 7.3.1.1.教育:推荐 I 类推荐 1. HF患者应接受特殊教育以促进HF的自我护理（149-154）。（证据水平：B） 推荐对HF患者参与安全而有效的运动训练（或规律地体力活动）以改善其功能状态（155-158）。（证据水平：A） IIa 类推荐 1. 对无症状的HF患者限钠是合理的以减轻充血症状。（证据水平：C） 对HF并睡眠呼吸暂停患者，为增加LVEF和改善功能状态，连续气道正压通气可能是有益的（159-162）。（证据水平：B） HF患者的自我护理方案是复杂而多方面的。患者需要理解监测其症状和体重波动、限制钠盐摄入、按处方服药和保持体力活动的意义。尽管关于这些推荐的教育并不是充分，但这对于显著改善患者的预后是必的。出院后，很多HF患者需要疾病管理方案，总结在第11节。 一篇包含35项对HF患者教育干预研究的系统评价已经证实，教育能改善知识、自我监测、药物依从性、住院时机和住院天数。接受了住院教育的患者，与没有接受住院教育的患者相比，出院时和1年后有较高的知识得分。数据质疑出院教育的生存率获益。然而，既往的数据已提示，出院教育在6个月随访期内，可使住院天数、费用和死亡率降低。按照联合委员会的全部6类HF核心措施进行了教育的患者，包括HF在内的全因再住院率显著降低。甚至仅基于家庭的对患者及其家属的教育干预，也可减少HF成人的急诊次数和非计划住院。 7.3.1.2.社会支持 社会支持被认为可缓冲压力并提高治疗的依从性和健康的生活方式。大多数检查社会支持与HF成人住院关系的研究发现，缺乏社会支持与住院率和死亡风险较高相关。 7.3.1.3.限钠：推荐 IIa 类推荐 1. 对无症状的HF患者限钠是合理的以减轻充血症状。（证据水平：C） 对HF患者通常推荐饮食限钠并得到很多指南的认可。然而，关于总结出这一推荐的数据不是很强，而且在这些研究中，在方案、液体摄入、钠摄入的测量、依从性、其他临床和治疗特征方面的差异，使得数据比较和得出明确结论受到挑战。观察性数据提示饮食钠摄入与液体潴留和住院风险之间存在一关系。然而，其他研究提示对HF患者限钠可加重神经激素激活。与健康人不同，HF患者的钠稳态已经改变，可部分解释这些趋势。在大多数这类研究中，患者是没有接受GDMT）的；在优化治疗的HF患者中，评价限钠对神经激素激活和预后的影响，至今尚未进行研究。除了1项评估HFpEF患者的研究外，所有其他研究都集中在HFrEF的患者。这些数据主要来自白种人患者；当考虑种族间的心血管和肾脏病理生理差异时，在非白种人HF患者中限钠的作用不能根据这些研究来确定。使这一问题更为复杂的是，3项评估限钠与预后的随机临床试验都已表明，HFrEF患者较低的钠盐摄入与不良预后相关。 这些局限性使得对每日钠摄入难以给予精确的推荐，和是否应当因HF类型（如HFrEF与HFpEF）、疾病的严重程度（如NYHA分级）、HF相关的共病（如肾功能不全）或其他特征（如年龄或种族）而异。对于大多数A阶段和B阶段HF的患者，因为钠摄入和高血压、左室肥厚和心血管病之间存在关系，AHA推荐限钠至1,500 mg/d看来是适宜的。然而，对于C阶段和D阶段的HF患者，当前还没有足够的数据来认可任何特定水平的钠摄入。因为在一般人群中，钠摄入普遍是高的(4 g/d)，故对于C阶段和D阶段的HF患者，医师应当考虑一定程度的限钠（如3 g) 以改善症状。 7.3.1.4.睡眠障碍的治疗：推荐 IIa 类推荐 1.对HF并睡眠呼吸暂停患者，为增加LVEF和改善功能状态，连续气道正压通气可能是有益的（159-162）。（证据水平：B） 在HF患者中，睡眠障碍是常见的。1项对用装置治疗的慢性HF成人的研究发现，61%有中枢型或梗阻型睡眠呼吸暂停。与没有HF包括已证实有睡眠障碍的患者相比，HF患者尽管睡眠时间较少和睡眠不足，但罕有报道白天过度睡眠。因此，对这些患者应高度怀疑睡眠障碍。应根据临床判断给患者进行睡眠检查。 对梗阻性睡眠呼吸暂停的主要治疗是夜间持续气道正压通气（CPAP）。在1项大型试验中，CPAP治疗梗阻性睡眠呼吸暂停对降低呼吸暂停-低氧指数、改善夜间氧合作用、增加LVEF、降低肾上腺素水平和延长6分钟步行距离，都是有效的；这些获益可持续达2年之久。多项小型研究提示CPAP能改善伴梗阻性睡眠呼吸暂停HF患者的心功能、交感活性和。 7.3.1.5.体重减轻 肥胖定义为体质指数（BMI）≥30 kg/m。BMI在30-35 kg/m2之间的HF患者，死亡率和住院率低于B