2014乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识修订.docVIP

乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 江泽飞1 于世英2胡夕春3 执笔 孙 燕院士4指导 1军事医学科学院307医院肿瘤科 2 华中科技大学同济医院 3 复旦大学附属肿瘤医院 4 中国医学科学院肿瘤医院 证据可信等级遵循： 水平 证据类型 I 对多个对照研究的Meta分析、多个随机对照研究（High Power） II 至少一个严格设计临床研究、多个随机对照研究（Low Power） III 设计较好的非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究 IV 历史对照研究、相关性描述性研究、病例报告等 V 病例报告 推荐的级别遵循： 等级 推荐级别 A I 类证据、多个一致性II、III、IV类证据 B II、III、IV类证据且结果多一致 C II、III、IV类证据但结果相矛盾 ?一、概述 乳腺癌骨转移在复发转移乳癌的病程中发生率为65%～75%。乳腺癌远处转移中，首发症状为骨转移者占27%～50%。骨痛、骨损伤、骨相关事件（Skeletal Related Event, SREs）及生活质量降低是乳腺癌骨转移的常见并发症。所谓的“骨相关事件”的定义，就是在临床试验中表明治药物临床研究二、骨转移的诊断方法用于转移乳腺癌患者的常规检查X线平片是骨转移诊断的最基本和最主要的方法，特异性高，但敏感度低，仅44% ~ 50%。CT扫描诊断骨转移敏感度和特异度均高。MR扫描诊断骨转移敏感度高，特异度低于CT，椎体MRI检查对了解脊柱稳定性很重要，但由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而MR在此方面存在不足，因此专家组对MR用于确诊骨转移尚存在争议。 PET－CT扫描（正电子发射计算机断层显像 )可以在临床早期发现骨转移，敏感性和 特异性都很高（可达到 96-100%），已有临床研究提示 FDG-PET具有与骨扫描相似的敏感性和更高的特异性, 对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨扫描，但是专家组认为目前 PET-CT在骨转移诊断的价值有待进一步研究, 临床并不作为常规推荐[4]。 骨活检，针对临床可疑骨转移灶，尤其是那些不含软组织和内脏转移的单发骨病灶，应进行穿刺活检以明确诊断。 骨代谢生化指标目前尚不能作为骨转移诊断的方法。 乳腺癌转移的临床诊断 ECTX 线、CT、MRI 可以明确有无骨质破坏并了解脊柱PET-CT的价值有待进一步研究，临床上各种诊断方法应该合理应用，必要时需要通过骨活检取得病理诊断。 证据级别：I推荐级别：A三、乳腺癌骨转移的临床表现乳腺癌骨转移以多发溶骨性病变多见。有些患者在溶骨病变治疗后的修复可以在影像学表现为过度钙化而被诊断为成骨性改变，对这部分患者应追溯其首诊时的X线片是否有溶骨性改变。乳腺癌骨转移特点：伴有疼痛的骨转移严重影响患者的生活质量，但骨转移本身一般不直接威胁患者生命；有效的治疗手段多，不合并内脏转移的患者生存期相对较长5]。四、骨转移的治疗治疗目标 乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标：①预防和治疗（SREs）；②缓解疼痛恢复功能，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长生存期。治疗方案 乳腺癌骨转移已经是一种全身性疾病，可以选择的治疗手段包括：①化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等；②bone modifying agent），双膦酸盐地诺单抗治疗；③手术治疗；④放射治疗；⑤镇痛和其他支持治疗。医生应根据患者具体病情来制定个体化的综合治疗方案。骨调节药物唑来膦酸、帕米膦酸和地诺单抗并指出无充分的证据证明一种调节药物的疗效优于其他调节药物6]。治疗原则 全身治疗为主，其中化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗作为复发转移癌的基本药物治疗7]。双膦酸盐类可以预防和治疗SREs。合理的局部治疗可以更好地控制骨转移症状，其中手术是治疗单发骨转移病灶的积极手段，而放射治疗是有效的局部治疗手段。 选择复发转移乳腺癌的治疗方法要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PR)、Her-2结果、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，疾病进展迅速的复发转移患者应首选化疗，而Her-2过表达的患者可以考虑联用曲妥珠单抗治疗。 进展缓慢的复发转移乳腺癌特点：① 原发和(或)复发转移灶肿瘤组织ER阳性和(或)PR阳性； ② 术后无病生存期较长(如术后2年以后才出现复发转移)； ③ 仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移(如非弥散性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移)。 激素反应性乳腺癌，基于患者可能从内分泌治疗中获益的角度来界定哪些患者适合内分泌治疗。认为满足下列条件中一条或数条的患者有可能从内分泌治疗中获益：①原发灶和(或)复发转移灶ER和(或) PR阳性；②老年患者；③术后无病间期较长；④既往内分泌治疗曾获益。