重症监护(二).ppt

危重病医学：研究危重病人器官功能障碍或衰竭的发病机制、诊断、监测和治疗问题的一门临床学科。 对象：危重但经抢救治疗后可能好转或痊愈的病人。 工作场所：ICU。 核心技术：器官监测与支持技术。 ICU的设置 ICU模式： 1.综合ICU：收治医院各科室的危重病人。 2.专科ICU：专门收治某个专科危重病人。 3.部分综合ICU：介于1、2之间，由医院较大的一级临床科为基础组成。 收治对象 心搏骤停 休克 急性呼吸功能不全 急性心肌梗死和不稳定型心绞痛 急性心功能不全 严重心律失常 高血压危象 重症监测技术 血流动力学监测 心电图监测 呼吸监测 体温监测 脑功能监测 肾功能监测 动脉血气和酸碱监测 循环系统功能监测 意识表情:血容量不足时，表现为烦躁不安、逐渐意识淡漠、嗜睡并有不同程度的昏迷。 皮温及颜色：发绀，毛细血管充盈时间延长；皮肤干燥、发亮;肢端皮温降低。 尿量 心电图 心律 血压 心率：HR 正常值：60~100次/分 监测意义： 对心排血量的影响 求算休克指数 估计心肌耗氧 动脉压 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度 血压测量方法 无创性血压监测 有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点： 连续监测 体外转流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本 中心静脉压 CVP 指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5~12cmH2O 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高的价值 影响CVP因素 病理因素：（CVP升高：右心衰、全心衰、房颤、肺梗死、输血输液过量、心包填塞；CVP降低：低血容量、脱水、周围血管张力减退） 神经因素：（交感神经兴奋可引起CVP升高） 药物因素：（去甲肾上腺素等收缩血管的药物会使CVP升高，血管扩张药、洋地黄会使CVP降低） 其他：缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP呼吸模式及肺水肿时，CVP升高） 心功能监测：用气囊漂浮导管经外周深静脉插入右心和肺动脉进行床旁心脏及肺血管压力和心输出量等参数的测定。 监测指标 RAP右房压 PAP肺动脉压 PCWP肺毛细血管嵌入压 CO心输出量 CI心排血指数 呼吸系统监护 动脉血氧含量：人体内的血氧都是有一定的饱和度，过低会造成机体供氧不足，过高会导致体内细胞老化。 动脉血氧饱和度：血氧饱和度(SO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数 。正常人体动脉血的血氧饱和度为98% 。 动脉血氧分压（PaO2）：指动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值80~110mmHg 。 动脉血二氧化碳分压：二氧化碳分压（pCO2）是指溶解在血液中的二氧化碳分子产生的压力 。 潮气量（VT）：平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量。（吸入稍＞呼出） 成人：5-7ml/kg 肺活量（VC）：最大吸气后所能呼出的最大气量。 正常值：30-70ml/kg。可有±20%波动。 临床应用：VC＜15ml/kg →机械通气 VC≥15ml/kg →撤呼吸机 每分钟通气量（VE） 概念：静息状态下，每分钟呼出或吸入的气量。 VE＝VT×RR 男性：6.5L/min 女性：5L/min 肾功能监测 尿量：少尿、无尿（肾前性、肾性、肾后性） 中枢神经系统功能监护 意识 意识模糊 嗜睡 朦胧 浅昏迷 中度昏迷 深度昏迷 过度昏迷 意识模糊：意识水平的轻度下降，但保留基本的反应与简单的精神活动。 嗜睡：患者易被唤醒，对刺激有反应。 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 中度昏迷：意识完全丧失，角膜反射、瞳孔反射减弱。 深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 特殊意识状态 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调。（言语错乱、定向障碍、错觉、幻觉） 去皮质综合症：脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动广泛地投射到双侧大脑皮质使之保持兴奋，若两种结构的任何一种受到损害意识即发生障碍由大脑皮质广泛性疾病所引起的意识活动丧失 。（无意识地睁眼、闭眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发言语及目的动作） 去皮质强直：上肢屈曲，下肢伸直性强直。 去大脑强直：四肢均伸直性强直。 瞳孔 瞳孔对光反射：是检查瞳孔功能活动的测验，分直接对光反射和间接对光反射。直接对光反