(病案质控培训班讲义)6.病历书写与质控.ppt

病历(电子病历)书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群 2014年10月 济南 主要内容 病历(电子病历)相关法律法规、部令规章（知道） 病历(电子病历)相关术语及概念（知道） 病历(电子病历)书写基本规范与质控点（掌握） 病历质量管理评价（知道/会用） 第一部分 病历(电子病历)相关法律法规、部令规章 与电子病历相关的部令规章 《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 （卫办医政发〔2011〕137号） ……. 病历(电子病历)相关术语及概念 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病案：病历归档以后形成病案 。 病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 计算机打印病历：使用文字处理软件编辑、打印的病历文档 ◆电子病历 ： 指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式 。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 电子病历系统---定义： 是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统 电子病历系统—内容 包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 归档后的电子病历采用电子数据方式保存 ，当备份。 必需功能： 推荐功能： 可选功能： 用户授权功能 用户认证功能 使用审计功能 数据存储与管理功能 患者隐私保护功能 数据存储与管理功能 保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性 电子病历系统--主要功能 电子病历创建功能 患者既往诊疗信息管理功能 住院病历管理功能 医嘱管理功能 检查检验报告管理功能 电子病历展现功能 临床知识库功能 医疗质量管理与控制功能 电子病历系统的扩展功能 电子病历系统应用水平评价分级 ：8个等级 0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享 ----《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 电子病历应用水平分级的原则 医务人员： 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名 病历(电子病历)书写基本要求与质控点 病历(电子病历)书写的内容及要求 一、病历(电子病历)书写基本要求与质控 二、门（急）诊病历书写内容及要求与质控 三、住院病历书写内容及要求与质控 (一)入院记录 (四)医嘱单 (二)病程记录 (五)辅助检查报告单 (三)知情同意书 (六)病案首页 2、用笔颜色：我省红色不强制要求 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、重整医嘱