病案信息监管流程和办法.ppt

信息采集的源头 信息采集的源头 数据上报的端口 上报信息岗位 数据上报的端口 流程监管的重点 主要诊断选择：诊断依据，错误发生率， 医疗机构谁负责监管 收费分类：字典库谁在维护（物价），谁 使用。 数据上报的端口 容易发生的问题： 1、接口问题 2、专业差距 3、工作方法的错误 接口问题 接口的小小疏漏会酿成大错 举例： 疗效与离院方式的案例 专业差距 各司其职、各负其责是数据上报的 质量保证。 举例： 编码、费用项目对接 工作方法的错误 标准字典的应用 盲目的映射，丢掉了重要信息 数据质量监管过程 监管的流程 标准字典的使用（病案、物价、药品） 信息中心（接口制作工程师） 主要诊断的选择（临床医师） 疾病和手术操作（编码人员） 收费分类（物价管理人员） 谢谢！ * * * 北京DRG项目组数据监管组长 李宪 2013年9月 数据质量监管 实操相关内容 目 录 数据质量保证措施 数据质量监管过程 数据质量保证措施 数据质量保证措施 一、DRG病案数据质量监管的定位 二、缺陷管理抽样方法在监管中的应用 三、检查团队的组成 数据质量保证措施 〈一〉病案数据质量监管的定位 病案数据上报的完整性 病案数据上报的准确性 病案原始数据内涵质量 数据质量保证措施 数据监管工作除了需要统一的数据采集标准之外，准确的数据信息上传也是至关重要的。 对于数据的完整性和准确性而言： 医院端的信息录入≠接收端的导入 数据质量保证措施 原因可以分为二类： 一、原始数据的采集存在问题 原始资料的来源。。。 二、数据信息上传过程中的丢失 其他诊断、重症监护室时间、呼吸机使用时间。。。 数据质量保证措施 ★★★病案原始数据内涵质量 依靠检查人员现场检查病历，从疾病的诊断、治疗过程包括手术记录中发现问题。 病案原始数据内涵质量 表单的填写有着较高的技术要求： 1、诊断依据的审核：与诊断有关的检查报告单要认真阅读，有时没有相关的检查报告时，要仔细阅读病程记录。掌握一个原则，客观检查报告结果与临床医师的临床诊断根据相结合。 病案原始数据内涵质量 表单的填写有着较高的技术要求： 2、主要诊断与主要手术的关系 依靠检查人员阅读患者入院记录与手术记录。确定患者来院目的 病案原始数据内涵质量 表单的填写有着较高的技术要求： 3、其他相关问题的核查 检查医嘱单并与病程记录核对，包括进出监护室的时间，使用呼吸机的时间。。。。。。这些可以说明疾病的严重程度。 病案原始数据内涵质量 4、着眼点放在编码不足和过度编码上 编码不足：由于编码原因降低了疾病的严重 度或掩盖了治疗的复杂性。 过度编码：由于编码的原因，把病情较轻的 疾病严重化或把慢性病急性报了。 病案原始数据内涵质量 5、其他需要注意的问题 1.急性病和慢性病 例：急性脑梗死和脑梗死恢复期 2.手术后的状态 例：肿瘤术后观察 3.症状、体征和实验室异常所见 例：检测其治疗是否是对症 病案原始数据内涵质量 4.慢性病的急性加重 例：慢性喘息性支气管炎 5.使用大帽子作为诊断的疾病 例： 冠心病 心律失常 肺心病 病案原始数据内涵质量 6.伴随疾病 糖尿病周围血管病 糖尿病视网膜病变 监测是否只是入院调整