三腔二囊管压迫止血操作流程图.doc

三腔二囊管压迫止血操作流程图 评估（5分） 患者的年龄、意识状态、生命体征。 患者出血程度。 患者对三腔二囊管压迫止血的接受及耐受程度。 患者对插管止血存在的心理反应。 预期目标（5分） 患者能了解置管对止血的作用，并主动配合插管。 患者心理状态稳定，插管到位，能顺利止血。 准备（10分） 医生：仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口包。 物品：三腔二囊管、圆碗2、50ml注射器、镊子2、止血钳2、血压计、消毒石蜡油一瓶、棉签、温开水、治疗巾、纱布2、弯盘、听诊器、开口器（必要时）、压舌板、手电筒、蝶形胶布、铁夹、别针、滑轮和牵引物（0.5kg）、输液架、500ml冰盐水一瓶、手套2对、玻璃接头。 环境：治疗室内清洁、舒适、光线好、温度适宜。 操作流程（70分） 项目 分值 步 骤 要点及注意事项 操作前 15分 查对医嘱、病人姓名、床号 物品放置有序 检查三腔二囊管： 检查三腔二囊管通畅性 两气囊充气放水（温开水）中检查有无漏气或气囊有否变形 测量气囊压力并记录：将两个囊充气后夹管，用血压计测量，测压时需放松，并做好记录，胃囊注气150~200ml，压力40~50mmHg；食道囊注气100~150ml，压力30~40mmHg 标明三腔管标志 抽尽气囊内残留气体后夹管 物品齐全 解释操作目的及注意事项 病人体位舒适 测压时将食道囊及胃囊完全放入温开水中 气囊漏气变形需更换 做好气量及压力记录及气囊标志 标志清晰 三腔管末端标明胃管、胃气囊、食道囊标志 操作 过程 35分 携物至病床旁。核对病人床号、姓名。 向患者及家属解释置管的作用、注意事项及过程配合。 摆体位：协助病人摆半坐位或卧位。 检查患者鼻腔并清洁。颌下放治疗巾。 医生戴手套，取三腔二囊管测量患者发际至剑突的长度再加10cm后作上标志。 充分润滑三腔二囊管至所插入的长度及嘱病人吞服石蜡油30ml 自鼻腔插入三腔管至所标志的长度（约65cm） 抽取胃液，证实胃管在胃内 注气：先向胃气囊注气150~200ml，压力40~50mmHg→轻拉三腔管，有阻力，提示胃气囊已压在胃底贲门部→将开口处反折并用止血钳夹紧→观察2h，若出血未停止，再向食道囊注气100~150ml 牵引：在末端前10~20cm处用绷带扎住，并将尾端系绳，连牵引物以作重力牵引，并固定 注意鼻腔通畅情况 插管至会厌部（14~16cm）嘱病人作吞咽动作 病人出现恶心应停留片刻并嘱其做深呼吸卧床病人插管至16~18cm时，要把头抬起向前屈以保证顺利插管，插管 长度够深 证实管在胃内： 抽出胃液 不见有气泡逸出 听到气过水声 注气顺序先胃囊后食道囊 牵引物重量0.5kg。滑轮牵引或牵引物可挂于输液架上牵引 插管后床头柜备50ml注射器，以防管道脱出时紧急放气 置管后观察 12分 观察：吸出全部胃内容物后，每2h抽吸一次胃内容物并做好记录其颜色、量 观察并发症 患者应采取卧位或头向一侧 测压 放气 观察有否出血及管道脱出、窒息、误入等并发症的发生 测量气囊内的压力，压力不足时及时充气。每4h向鼻腔滴入石蜡油 开始放管12h后，放气15~30min；以后每6~8h放气一次，每次15~30min 拔管后处理 8分 拔管 整理 留管72h出血不止，可适当延长。出血停止后，放气；继续观察24h，无出血可以拔管 拔管前让病人吞服石蜡油30ml。缓慢拔管 物品分类整理，归还原处 病床单位整洁 交代术后注意事项 评价（10分） 操作安全，符合病情需要。 动作轻柔，关心病人。 操作过程对并发症有防范意识。