住院病历质量检查要点.ppt

住院病历质量检查要点 朝阳市中心医院医教科 2008-5-26 一、病 案 首 页 【评估重点及要求】  ☆ 各项书写内容按时限完成。  ☆ 内容及项目完整，书写格式规范。 要求： 1、医疗信息填写应完整、准确 2、传染病及时上报  3、血型书写准确  4、主要诊断选择应按ICD-10要求选择、书写  5、科主任、主（副主）任或病房主管医师签字应及时。 二、入 院 记 录 【评估重点及要求】  ☆按时限完成各项记录 入院记录应在24小时内完成 。(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录)  ☆内容及项目完整，各项记录书写规范，能够反映患者病情演变过程及医师诊治准确、及时。 1、主诉： (1)主诉要重点突出、简明扼要，能反映出疾病的本质。当有多个症状时，要选择最主要的特点,要与现病史、初步诊断相符。 (2) 避免直接使用疾病名称，应使用症状学名词。 (3) 描述准确，尽量将部位写具体,时间要明确。 2、现病史： (1)现病史必须能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致。 (2)重点要突出，主线清晰。 (3)内容要求全面、完整、系统，但避免写成流水帐。 (4)描述要确切，用词要恰当，语言要精练。 (5)要科学、客观、准确的采集病史，没有的症状不要去拼凑。 (6)注意搜集与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状，尤其不要忽略一些有价值的阴性症状、体征及检查。 3、体格检查 记录应准确，不要遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。 三、病 程 记 录 【评估重点及要求】  ☆按时限完成各项记录  ☆内容详尽、项目完整，书写格式规范、运用医学术语准确。 （一）首次病程记录 1、时限: 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。由经管床位的住院医师书写，急诊入院的患者应由当天值班医师书写。 2、 要求： (1) 首次病程记录中分别记录诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。 (2)简明扼要地写出主诉、现病史中的主要内容、有关的重要既往史、体征和其他检查资料，作出初步诊断。 (3)诊断依据及鉴别诊断要写出疾病的具体特点及鉴别要点。 (4)诊疗计划要具体。 （二）日常病程记录 1、时限： 日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (1) 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。内科系统新入院头3天、外科系统手术后头3天应每天记录一次病程。 (2) 抢救记录应于抢救结束后及时完成,特殊情况于抢救后6小时内完成。 (3) 交接班记录于交接班24小时内完成。 (4) 阶段小结：患者住院一个月应写阶段小结，交接班记录可以替代阶段小结。 (5) 会诊记录按急、平、等会诊要求准时、规范书写请会诊和会诊记录。 2、要求  (1)由医师书写，也可以由试用期医务人员书写。但要经过本医疗机构的正式医师审阅、修改、签字。 (3)病情变化时应及时记录病情演变的过程,并有分析、判断、处理及结果。  (4)对重要的治疗应做详细记录。 (5)对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。  (6)辅助检查异常（正常）结果的分析及处理措施。 (7)抢救记录应记录参加者的姓名、上级医师意见及患者家属对抢救、治疗的态度及意愿。 (8)死亡记录及死亡讨论记录，注意记录死亡原因、抢救治疗经过。 (9)出院前一天的病程记录，内容包括患者病情变化及上级医师是否同意出院的意见。 （三）上级医师查房 1、时限： (1)主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完，危重病人当天要有上级医生查房。 (2)主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，入院第一周有2次主治医查房。  (3)主任医师或副主任医师查房应每周查房一次，病危患者于入院当天、病重患者入院后次日应有上级医师查房记录。 2、要求  (1)首次查房记录要求上级医师核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新发现；陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱。 (2)三级甲等医院的查房内容除要求解决疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学发展的新水平。 (3)疑难或危重病例应有科主任或主（副主）任医师的查房记录,要记录具体发表意见医师的姓名、专业技术职称及意见，不能笼统地