重症感染的治疗.ppt

重症感染的治疗思路 首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛 病例2 喘憋6天，不能平卧，入院前4天转往廊坊市医院，行胸部CT诊断为肺部感染，T39.4 。C，给予退热药物，奈替米星及头孢吡肟，咳嗽喘憋等症状进一步加重，痰不易咳出，肝功能损害进一步加重。入院前近3天，出现腹泻，每日4次，呈黑绿色，伴里急后重，上腹部不适，返酸，有尿频、尿急、尿痛，为进一步诊治来我院就诊。发病过程中无意识障碍，无心前区疼痛，可以少量进食，体重无明显变化。 病史 既往史：否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认外伤、手术史，否认输血史 个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒30年，平均150g/日 家族史：否认家族遗传病史 查体：T39.5 。C，RR40次/分， P 117次/分，Bp141/88mmHg；神智清楚，精神差，端坐喘息；全身浅表淋巴结未及肿大；颈静脉无怒张；胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤对称；右肺呼吸音低，双肺可闻及湿罗音；心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音；腹平软，剑下及右下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音6次/分 外院辅助检查 3.21 血常规 WBC2.87*10^9/L N76.7% L16% M7.3% HGB144g/L Plt124*10^9/L 尿常规 比重1.015 尿糖+++ 便常规 绿色稀便 OB（-）镜检（-） 生化 AST235U/L ALT148U/L TBIL56.0umol/L DBIL39.0umol/L Cr114.8umol/L TC2.44mmol/L HDL0.8mmol/L LDL1.28mmol/L 乙肝五项 Anti-HBs（+）余四项（-）HIV （-）TP （-） 血气分析 PH 7.43 PCO230mmHg PO268mmHg BE-3mmol/L 外院辅助检查 3.22 血常规 WBC2.20*10^9/L N72.3% L19.1% M8.6% HGB168g/L Plt124*10^9/L 尿常规 比重1.010 Pro+ 尿糖+++ 尿胆红素+ 尿红细胞 镜检0-2/HP 腹部B超 脂肪肝 心脏彩超 EF60% 心内结构未见异常 肺部CT 双肺多发炎性病变，右肺下叶为著伴纵膈淋巴结增大；两肺气肿，右肺上叶肺大泡形成；两侧少量胸腔积液；肝脏多发低密度病变；脂肪肝 入院辅助检查 辅助检查： 血气分析（3.24） PH 7.54 PCO219mmHg PO247mmHg BE-2.7mmol/L 血常规 WBC3.93*10^9/L N74% HGB161g/L Plt159*10^9/L 生化全项 ALB19.9g/L AST151U/L ALT109U/L TBIL56.4umol/L DBIL49umol/L 胸片 3.25 诊疗经过 3.24 11PM行气管插管，呼吸机辅助呼吸，力月西镇静； 用药：泰能 希舒美 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 3.25 行支气管肺泡灌洗，支气管镜下呈炎性表现，肉眼观察标本为金黄色粘稠痰液，送检标本； 用药：泰能 斯沃 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽 3.27 BALF培养结果：泛耐药鲍曼不动杆菌，再次行支气管镜，呈炎性表现，并留取标本行病原学检查； 用药：泰能 拜复乐 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽 诊疗经过 3.28 加用克科斯经验性抗真菌治疗 4.1 患者体温再次升高，撤机拔管，更换深静脉，导管头行病原学检查，排除导管因素引起的发热，排痰机辅助排痰； 用药：美平 斯沃 米诺环素 科塞斯 乌司他汀 地塞米松 松泰斯 丙种球蛋白 血浆 胸腺肽 4.3 转入呼