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建筑业企业资质延期申请表 （劳务分包序列） 企 业 名 称： 填 表 日 期： 年 月 日 中华人民共和国建设部制 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明， 本企业此次填报的《建筑业劳务企业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日 企业基本情况 企业名称 企业地址（按营业执照填写） 省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗） 街（路、道、巷、乡、镇）号（村） 邮政编码 营业执照注册号 注册资本 万元 企 业 类 型 建立时间 联 系 电 话 传 真 法 定 代 表 人 职 务 电话 人 员 状 况 从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人 其中管理人员 人 持证上岗人数 人 有中专以上学历 人 其中：本专业高级技工 人 有技师以上级职称人员 人 中级技工 人 财 务 经 营 资产总额 万元 企业总收入 万元 实收资本 万元 利润总额 万元 净资产 万元 建筑业劳动生产率 万元/人 近三年工程结算收入 年 年 年 万元 万元 万元 发生重大质量安全事故 发生 次 经济损失 万元 死亡 人 重伤 人 原资质证书编号 安全生产许可证编号 企业简介 二、企业负责人简历 姓名 性别 职务 像 片 出生年月 身份证号 出生地 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 三、企业技术负责人简历 姓名 性别 职务 像 片 出生年月 身份证号 出生地 工程管理资历 年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职 本人签字： 年 月 日 四、企业持证上岗人员名单 序号 姓 名 身份证号码 专业工种 级 别 证 件 编 号 注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。 五、企业自有主要机械设备 序号 设备及仪器名称 型号／产地