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学习任务四 汽车保险理赔实务 * * 目录 4.1 理赔概述 4.2 受理案件 4.3 现场查勘 4.4 损失确定 4.5 赔款理算 4.6 核 赔 4.7 赔付结案 4.8 特殊案件处理 4.9 理赔监管 4.10 保险索赔 1、理赔含义 理赔是指保险车辆在发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。 即处理索赔。 处理结果：全部赔付、部分赔付、拒绝赔付。 2 车险理赔特点 （1）标的流动性大 需要全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。 （2）损失频率高且损失幅度较小 （3）道德风险普遍（不法之徒有可乘之机） 是道德风险的“重灾区”。 （4）受制于修理厂的程度校大 (5)被保险人的公众性（知识文化差异，对理赔知识的不了解，给保险理赔业带来影响） 一、理赔流程： 赔付结案 受理案件 现场查勘 损失确定 赔款理算 核 赔 六、定损与核损 定损即确定事故损失，包括车辆损失、人身伤亡费用（见学习任务七）、其他财产损失（见学习任务七）、施救费用、残值处理等。 核损是指由核损人员对保险事故中涉及的车辆损失和其他财产损失的定损情况进行复核，目的是提高定损质量，保证定损的准确性、标准性和统一性。 1.事故车辆损失的确定 （1）损失确定的程序。 P124 （2）损失范围确认： P125 （3）损失确定原则 损失确定原则 ▲修复为主原则：坚持尽量修复原则，不随意更换新的零部件；能局部修复的不能扩大到整体修理 ▲拆解定损原则：对损失较大或不经拆解不能确定损失的，拆解后再出具全部损失核定报告；需拆解定损的，全程跟踪车辆拆检，并记录换件项目、待检项目和修理项目 ▲配件及工时定价原则：原则上按照车辆承修地购置其适用配件的最低价格为标准；涉及车辆安全、行驶、转向系统的配件，其价格可适当放宽；未约定“指定修理厂特约条款”的，原则上不适用4S 店价格；2年内新车，若客户强烈要求到4S 店修理，可参照4S 店协商价定损 ▲重新核定损失原则：未经核赔，被保险人擅自修复的，保险人有权对损失重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，不承担赔偿责任 ▲增补定损原则：原则上采取一次定损。如在修复中发现需增加修理的，在修复或更换前，通知保险人进行二次定损；增补定损项目时，应注意区分零部件损坏是在拆检过程中、保管过程中、施救过程中发生，还是保险事故发生时造成的；修理时造成的损失扩大部分，不予做增项处理 （4）常见的不合理施救。 常见不合理施救 ▲对倾覆车辆吊装时未对车身合理保护，致车身漆层大面积损伤 ▲对倾覆车辆在吊装过程中未合理固定，造成二次倾覆的 ▲在分解施救过程中拆卸不当，造成车辆零部件损坏或丢失 ▲对拖移车辆未进行检查，造成拖移过程中车辆损坏扩大，如轮胎缺气或转向失灵硬拖硬磨造成轮胎的损坏 3.损余物资的残值处理 损余物资是指机动车保险项下的保险标的或第三者车辆或非车辆财产的全部或部分遭受损失且已经保险公司按合同规定予以赔偿，赔偿后的损失物仍有一定价值的物资。 残值处理是指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对受损标的所有权后，对尚存一部分经济价值的受损标的进行的处理。 车险的损余物资包括：更换后仍具一定价值的车辆部件、成套销售的零配件的未使用部分、推定全损车辆的未损坏部分、承保的本车车上货物及第三者的财产等。 七、赔款理算 在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。因此，交强险的赔款理算，将影响到商业机动车保险的赔款理算。 1.交强险赔款的理算 （1）交强险承担责任划分。 （2）交强险赔款计算： （a）基本计算公式： 总赔款＝∑各分项损失赔款＝死亡伤残费用赔款+医疗费用 赔款+财产损失赔款 各分项损失赔款＝各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款＝死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝医疗费用核定承担金额 财产损失赔款＝财产损失核定承担金额 （b）当保险事故涉及多个受害人时，基本计算公式中的相应项目表示为： 各分项损失赔款＝∑各受害人各分项核定损失承担金额，即： 死亡伤残费用赔款＝∑各受害人死亡伤残费用核定承担金额 医疗费用赔款＝∑各受害人医疗费用核定承担