急诊科的诊疗程序与思路。_28916.ppt

多发性损伤的骨折脱位处理教训 随着现代交通的飞速发展，多发性严重创伤患者以交通事故居多，其特点为多发性损伤，涉及多学科、伤性复杂及危重，部分病人伴有神志不清、模糊，或嗜睡。因描述困难，我们在抢救和治疗中如何树立全局观念分清轻、重、缓、急是至关重要的。如何准确诊治骨折和脱位是我们骨科医师的责任、本课对1990----至今收治78例严重创伤伴有骨折脱位患者进行系统回顾与总结，提出对骨科的分析及处理意见。 1.临床资料 本组病例78人，其中男51例，女27例，年龄最大86岁，最小7岁。受伤原因：交通事故伤55人，其它23人。致伤部位：颅脑损伤并骨折脱位64例，占90%以上，其中脊柱9例，股骨（包括颈、粗隆部、干）27例，骨盆骨折7例，胫腓骨折3例，肱骨、尺桡骨折共9例，骨盆及臼部骨折7例，胫腓骨折18例，上肢骨折15例。 2.结果 本组随访4月至3年，死亡7例（主要为特重型颅脑损伤、呼吸循环衰竭及脑疝3例、慢性包膜下出血急性破裂2例、骨盆骨折大出血死亡2例）尺神经裂断伤延误诊治1例，贻误股骨干骨折并髋关节脱位诊断3例，褥疮合并肺部感染2例，膝关节功能受限3例，1例造成髋关节功能僵直，股骨头坏死，骨折畸形愈合和延迟愈合3例。 3.讨论 1）检查与诊断，诊断救治原则：①全科医师的思维、多科诊治技能。②全力争取生命救治的黄金时间。③“一看，二摸，三穿刺”的简明诊断程序。一看：色、神志瞳孔、胸腹呼吸动度及呼吸困难、损伤及出血部位。二摸：脉搏、反射痛觉、气管位、压痛及反跳痛、骨关节活动、畸形异常活动、血压。三穿刺：胸腹腰穿、伤情允许、相关部位辅检、思路宁宽勿窄。尽做到：医务人员动而病人不动。 严重创伤患者由于病情凶险，神志不清或表达困难，又急于抢救垂危的生命往往容易误诊、漏诊。本组几例教训是深刻的，此时主治医师一定要有全局观念，既重点又全面认真地检查，不配合的开放伤口要注意神经血管损伤，必须拍片或其它辅助检查时应争取一次搬动完成，切勿因多次搬动而加重创伤和浪费宝贵的时间。 2）抢救顺序：尤其重型颅脑损伤、休克病人应首先考虑建立呼吸和循环通道，提高备好足够的血源，尽快纠正休克和严重酸中毒，颅内血肿及高颅压症患者，注意降脑压及血肿清除的准备，严重血气胸及时行闭式引流，腹内脏器伤出血尽快请相关科室会诊解决，早期应用抗生素对提高抗病力亦是很有价值的。 3）骨折的处理：当呼吸循环初步稳定，脑伤情况不至于危及生命后，尽早行简单而可靠的骨折固定，尤其注意关节脱位的整复，这对预防延迟手术带来伤残程度，病人烦躁造成断端损伤出血，护理操作以及早期功能锻炼等都是极有意义的，小开放性骨折病人只要无生命危险，或开放性伤口处理与抢救同时进行，这类伤口大多污秽严重，我们先后用生理盐水，碘伏稀释液（2%碘伏20ml+0.9%生理盐水500ml）及H2O2，生理盐水冲洗伤口，首先清除污秽物，然后彻底剪去失去活力的软组织，对估计会有伤口污染不是很重而软组织条件允许仍然简单有效的内固定。 对开放性骨折是否内固定一直争议很大，传统方法主张外固定。理由是内固定增加组织损伤，加重感染。近10年来，内固定取得成功日渐增多。理由是随着骨科内固定器材的不断改进，认为内固定不但可以使断端得到良好对接，而且固定后可以消除断端的异常活动，恢复正常的解剖关系，消灭死腔，反而有利于控制感染，亦利于护士治疗操作，引起合并症者只是少数，单队每例骨折的治疗究竟以哪种固定方法最好，应根据具体伤情具体对待。笔者认为对骨折无移位或移位不明显，单纯外固定可以达到治疗的患者，当然以外固定为首选。对只有内固定才能取得良好效果的病例，则应在严格掌握适应症的前提下正确使用内固定。开放性骨折内固定术后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度有直接关系。因此应用内固定的先决条件是彻底清创，只有预计伤口能够一期愈合才能使用内固定。 内固定适应症有以下几点：1、血管、神经能手术吻合者，可以防止断端异常，为血管、神经愈合创造条件。2、骨折端极不稳定，单纯外固定达不到要求者。3、多发性骨折，多部位外固定病人难以忍受，可以对几个部位有选择性使用内固定。4、同一肢体多发骨折，如肱骨、尺桡骨等，单纯外固定常难以达到治疗目的，应选择一个部位进行内固定治疗比较容易。 本组9例类似情况，术后伤口抗生素液冲洗换药以及静脉应用高抗生素等措施，除一例因感染加重取出内固定外，绝大部分取得较满意效果，骨外露情况则用多功能外固定支架以利伤口换药处理。 4）闭合骨折的固定：严重创伤病人抢救相对平稳后，即寻求一种简单可靠的固定方法整复骨折与脱位，腕部踝部骨折尽最大可能行手法复位石膏托外固定，股骨颈基地部及粗隆间骨折，我们行牵引3~5天，C臂电透下复位多枚螺纹针内固定，股骨中上1/3段均在一周内行梅花针内固定