昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法_33949.ppt

昆明市城镇职工基本医疗保险病种付费结算办法 病种付费结算办法是根据“昆明市政府令第 23号”，结合昆明市城镇基本医疗保险实施 的实际情况而制定，其实施的目的是为进一 步完善我市城镇职工基本医疗保险费用结算 办法，加强住院费用管理，规范医疗机构服 务行为，合理配置医疗资源，保障职工基本 医疗需求。 一、基本原则 病种结算是通过统一的疾病诊断分类定 额偿付标准的制定和执行，达到医疗资源利 用的规范化、标准化。实行病种结算管理， 应坚持合理医疗与保障基本医疗需求相结 合、定额结算与基本服务标准相结合、总量 控制与分类管理相结合的原则。 二、病种及结算标准的确定 病种范围依据本地区医疗技术设施的实 际、疾病发生率、费用支付情况等综合因素 确定，首批确定13个病种，今后将逐步扩大 病种范围，由市劳动保障和卫生部门公布实 施。 根据病种的医疗规程和治疗方案，按照 医疗收费标准及医疗技术指标，确定并公布 《昆明市城镇职工基本医疗保险病种结算标准》。根据物价指数的变化、医疗收费标 准的调整、医疗技术的改进与更新等因素， 应进行适时调整和完善。 三、结算标准 1、白内障晶体摘除术（植入）单眼2869元， 双眼4447元。 2、胆囊摘除术（开腹、腹腔镜）3742元。 3、肾移植术34766元。 4、精神类疾病省、市级91元，县级80元，乡 级70元。 5、阑尾切除术2343元。 6、疝气修补术(单侧) 3268元,双侧4528元。 7、子宫切除术（次切）3411元，子宫切除术（全切）3513元。 8、股骨头置换术（单侧）15787元。 9、全髋置换术19470元。 10、永久性起博器安装术21385元。 11、经皮经腔冠脉成形术13445元。 12、冠脉内支架安置术21301元。 13、慢性肾功能衰竭门诊透析（血透）3710 元/月、371元/次。 四、结算管理 医保经办机构依据《昆明市城镇职工基 本医疗保险病种结算标准》，根据定点医疗 机构病种出院的数量，按照“超支不补、节约 奖励”的原则，与医疗机构结算 。 结算办法的结算标准是医保经办机构对 各定点医疗机构符合病种范围住院费用的统 筹结算指标。参保患者就医时，仍按医保政 策规定享受相关医疗待遇。 1、符合基本医疗保险支付范围规定的住院医 疗费用应控制在病种结算标准以内，超出病 种结算标准的符合上述规定范围的医疗费用 由医疗机构负担。 2、定点医疗机构应按规定实施检查治疗和提 供医疗服务。参保患者发生的符合统筹基金 支付规定的实际医疗费低于病种结算标准 85%的，则按实际发生的费用额结算。 3、参保患者因病种范围内的疾病住院的， 同时出现病种范围内的两种以上疾病或治 疗，其结算标准按本次住院治疗主要疾病中 费用最高的一种病种结算标准执行，并在此 基础上追加10%的结算费用；因病种范围内 的某一种疾病住院同时伴有其他疾病的，其 住院费用按该病种结算标准执行，并在此基 础上追加10%的结算费用。如因其他疾病住 院治疗并有病种结算范围内的疾病或者治疗 的，其住院费用按照“考核付费”结算办法进行 结算。 4、精神类疾病住院费用按日结算。住院时间 超过90日的费用在日结算标准的基础上降低 30%，住院超过120日的费用在结算标准基础 上降低40%，住院超过180日的费用在结算标 准基础上降低50%。 5、门诊腹膜透析、血液透析每月按次数结 算。其中：血液透析平均每人每月最多支付 10次，超过按10次支付；腹膜透析平均每人 每月最多支付105次，超过按105次支付。住 院患者进行透析治疗不在单病种支付范围， 其费用与住院费用一起按照“考核付费”结算办 法进行结算。 谢谢！ * *