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从一案二鉴谈医务人员抢救注意义务 　　实施“以病人为中心”的服务理念，除了改善就医环境、提高服务质量外，很重要的一点是各级各类医疗机构医务人员在工作中应尽到作为专业人员的“注意义务”。 1 案例资料 患者，男性，31岁。2011年4月21日起出现咳嗽、痰中带血，伴明显胸闷气急，不能平卧。4月22日患者就诊于浦东新区某二级医院A，初步诊断：双肺结核伴双侧结核性胸膜炎？予以对症治疗后，咳嗽气急无明显好转。4月23日患者出现发热，又至附近B医院住院治疗，予头孢他啶、帕珠沙星抗炎等治疗，全胸片示：右侧肺炎，右肺结核待排。4月24日B医院出院诊断：双肺炎伴双胸腔积液，I型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒。4月24日患者又到上海市肺科医院就诊，考虑双肺结核，建议住院治疗。因肺科医院床位紧张患者回家等待。 2011年4月25日傍晚患者主诉“咳嗽、咳痰2月，加剧5天伴胸闷气急”入住C医院结核病区。入院初步诊断：双肺结核伴双侧结核性胸膜炎？17：50医嘱： 5%GS250ml+喘定0.5每日一次静滴；0.9%生理盐水100ml+盐酸氨溴索60mg，每日一次静滴；氨甲环酸、河车大造胶囊口服。患者于22：00时出现阵发性咳嗽后感胸闷气急明显，故予以喘定补液平喘治疗，患者症状无缓解，医院给予“可拉明，洛贝林，速尿，纳洛酮”等治疗。因患者及家属要求转上海肺科医院治疗，C医院医师充分告知了转院风险，家属等待120转院。120救护车到C医院准备转院时，4月26日0：10患者突然出现神志不清，呼之不应，呼吸停止，血压测不出，心跳微弱，心音遥远。医方即予洛贝林，多巴胺静推，加大吸氧流量，并采取胸外心脏按压等抢救措施；心电图提示心率48次/分，律不齐。0：45时患者自主呼吸未恢复，且心跳停止，给予盐酸肾上腺素等处理。0：50 C医院请求附近A医院急会诊协助抢救。1：25A院会诊医师征得家属同意后给予气管插管，通过插管口吸出少量白色粘液，未见血液等。虽经呼吸机辅助通气及综合抢救治疗，患者自主呼吸、心跳未恢复， 2：50临床宣告死亡。死亡诊断：肺栓塞？肺部感染、咯血；双肺结核伴结核性胸膜炎。 家属反映情况：4月25日22：45第二瓶补液约15分钟后患者出现阵发性咳嗽，胸闷气急明显加剧，急唤值班医生，医院立即中止、更换了补液，并拿走《输液巡回记录表》。患者死亡后患方拿到了已被涂改过的《输液巡回记录表》，上海市浦东新区人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作字迹还原，因原有字迹笔画和涂抹笔画均为蓝色油墨圆珠笔，两者难以区别，无法鉴定。 一个看似简单的医疗过程引发了一场医疗纠纷，并经媒体报道，增加了纠纷处理的难度，那么医患双方提出的争议要点是什么？ 患方认为：1、医方对咳嗽咳痰，胸闷气急住院患者未履行三查七对制度就予以静脉补液（药物不明），造成患者胸闷气急加重、死亡的严重后果。2、医方私自涂黑“输液巡回记录表”中的药物名称，违反了《病历书写基本规范》和诊疗护理规范，造成“司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心”无法还原被涂抹字迹的不良状况，医方应承担举证不能的后果。3、医院给患者作心肺复苏时，医院呼吸机损坏不能及时应用；在请院外会诊后才采取气管插管辅助通气等抢救措施，也是造成患者抢救失利、死亡的主要原因之一。 医方认为：1、医方对咳嗽咳痰，胸闷气急住院患者给予喘定、盐酸氨溴素补液治疗符合诊疗常规。2、“输液巡回记录表”中药物名称书写错误系医方护理人员疏忽大意所致，与患者的死亡无因果关系。3、患者突然死亡与其急性肺栓塞导致呼吸衰竭有关。 2 鉴定情况 纠纷最终上诉到法院，法院委托医学会做了医疗损害鉴定。在某区医学会做了首次鉴定， 区医学会首次鉴定结果：1、医疗机构在医疗活动中存在：1）医方对咳嗽咳痰，胸闷气急住院患者未摄胸片，未作血常规等检查，未履行三查七对制度就予以静脉补液（药物不明）；2）医方私自涂黑“输液巡回记录表”中的药物名称的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。2、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等，医疗过错的责任程度为次要责任。患者家属对首次鉴定结论不服，通过法院委托上海市医学会进行了第二次鉴定。 参加市医学会鉴定的专家认为：1、患者以“咳嗽、咳痰2月，加剧5天伴胸闷气急”入住该医疗机构，入院前患者于外院行胸片及胸部CT示两肺多发病灶，动脉血气分析检查提示I型呼吸衰竭。入院后该医疗机构未行动脉血气分析、血常规等进一步检查，对患者疾病的严重性认识不足。2、患者2011年4月26日0：10呼吸停止，除应用呼吸兴奋剂之外，医方未行球囊辅助通气、气管插管、呼吸机辅助通气等措施以维持呼吸功能；至0：50联系外院急会诊，1：25外院医师予以气管插管。医院错失抢救时机，