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衛生福利部中央健康保險署北區業務組西醫基層總額專業審查篩選指標項目
106年3月21 日修訂
指標
編號 指標項目 計算 權重 閾值 操作型定義
區間
1 專審意見 月 必審 列管 北區分會提供
2 健保署列管 月 必審 列管 健保署醫管科提供或檔案分析列管
3 分區委員會列管 月 必審 列管 依檔案分析或專業審查進行列管
4 違約處分 月 必審 1-6個月 違反本保險相關法規於處分迄月 1-6個月內，且未歇業者
5 新特約 月 必審 6個月內 費用年月-原始合約月份6
6 批次執行時前月申報資料 月 3 未轉檔 排除「休診起月」≦「指標月」≦「休診迄月」院所
7 成長率指標異常 月 3 成長率100% 前月醫療費用（含釋出）/去年同期醫療費用（含釋出）。
8 前月兼任醫師件數 月 4 300件且佔率30% 擷取醫師檔比對申報資料，前月兼任醫師申報件數300件且佔率大於30%之院所
9 最近3個月平均就醫次數 月 3 10家 前3個月件數/前3個月歸戶之就醫人數，最高之10家院所
指 一年內 未有管理類別 A 論（ 人+立意 ） 、管理類別 4 （電 腦 +立意 ） 、管理類別 3或管
10 未送專業審查 月 必審 一年內
理類別9之註記者。
歸戶計算每位病患每月平均就醫次數，加總各月平均就醫次數大於7次(含)以上之病
最近3個月月平均就醫次數7次以上
11 月 3 10人 人數（排除條件：排除案件分類08、A3、B6~B9、D1、D2、HN，或部分負擔代碼
之病人數
「001」，或診察費為0之案件，或特定治療項目JA及JB案件。）
必審 P95且成長率0
每季季底提供各家院所下一季基期年度之自主管理額度，額度排除：代辦費用（門診
5 P95，成長率0且月申請點數小於20萬 代碼：A3、B1、B6、B7、B8、B9、C4、D1、D2、HN）、專款項目（D4案件特定治療代
前季門診醫療費用點數(含釋出)超
12 季 號G5、BC肝試辦計畫相關藥品、試辦計畫照護費(PxxxxC))及新
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