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汕头港务集团有限公司 职工补充医疗保险说明手册 二O一二年五月 前 言 为建立职工多层次的医疗保障体系，集团于2012年5月与中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司签订了《汕头港务集团有限公司职工补充医疗保险协议》，统一为全集团参加医疗保险的职工办理补充医疗保险。为帮助参保职工掌握补充医疗保险协议的有关规定内容，了解补充医疗保险的待遇和索赔手续，特编制本手册。本手册内容如与协议有冲突，以协议为准。 目 录 ●关于汕头港务集团有限公司职工补充医疗保险理赔有关问题的通知………………………………………………………………………1 ●汕头港务集团有限公司职工补充医疗保险有关规定………………………………………………………………………3 一、投保人、保险人、被保险人………………………………………4 二、保险责任……………………………………………………………4 三、医疗费用赔付范围…………………………………………………7 四、除外责任……………………………………………………………8 五、指定医院……………………………………………………………10 六、保险期间……………………………………………………………14 七、理赔服务……………………………………………………………14 八、附件…………………………………………………………………19汕 头 港 务 集 团 有 限 公 司 关于职工补充医疗保险理赔有关问题的通知 为方便集团职工办理补充医疗保险理赔手续，经与中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司（下称国寿保险公司）协商，每月5日和20日上午定为补充医疗保险理赔服务日，届时国寿保险公司派保险服务专员到集团人力资源部办理理赔手续。 需要办理理赔的职工必须在办完基本医疗保险理赔手续后，持所在单位证明书并按《汕头港务集团有限公司职工补充医疗保险有关规定》的要求备齐相关资料于理赔服务日到集团人力资源部办理补充医疗保险理赔手续。 国寿保险公司保险服务专员： 姓名 办公电话 联系电话 芮奕苗黄楚璇王转玲 汕头港务集团有限公司人力资源部 二O一二年五月 汕头港务集团有限公司 职工补充医疗保险有关规定 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》的文件精神，结合《汕头市城镇职工基本医疗保险决定》（汕头市政府第94号令）、《关于〈汕头市城镇职工基本医疗保险规定〉的通知》（汕劳社函﹝2007﹞493号）、《汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助办法》（汕府﹝2012﹞42号）、《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种和家庭病床管理办法》（汕府﹝2012﹞14号）相关文件的规定，集团于2012年5月 日与中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司签订了《汕头港务集团有限公司职工补充医疗保险协议》。 协议有关规定如下： 一、投保人、保险人、被保险人 1.1汕头港务集团有限公司为投保人（以下简称“投保人”）。 1.2中国人寿财产保险股份有限公司汕头分公司为保险人(以下简称“保险人”)。 1.3被保险人为投保人辖属机构所有已参加汕头市城镇职工基本医疗保险及汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助的职工（以下简称“被保险人”），以投保人提供的被保险人清单为准。 二、保险责任 2.1员工补充住院医疗保障 在保险期限内，被保险人因疾病或意外伤害在医院住院治疗，对于其单次住院实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要、合理的各项医疗费用在16万元以内的部分，在被保险人已按《汕头市城镇职工基本医疗保险规定》及《汕头市城镇职工高额医疗费用补充保险和重病医疗费用补助办法》取得医疗费用补偿后，保险人就剩余部分合理医疗费用（包括起付线标准及共付段个人自付部分）按100%给付“补充住院医疗保险金”。一年内发生多次住院的，年度总医疗费用赔付限额按社保最高年度赔付限额规定执行。 2.2特殊门诊补充医疗责任 在合同有效保险期限内，被保险人发生符合《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的医疗费用，在被保险人已按此管理办法取得医疗费用补偿后，保险人就剩余部分合理医疗费用（包括起付线标准）按100%给付“补充特定病种医疗保险金”，整个保险年度每一被保险人申报限额以《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》中规定的门诊特定病种基本医疗费用申报限额的50%为限。 2.3意外伤害门诊医疗责任 在合同有效保险期限内，被保险人因遭受意外伤害事故发生门诊医疗费用的，保险人按其发生之日起180天内实际发生