业务学习：透析患者血压异常护理.ppt

概 念 血液透析高血压 透析中高血压 血液透析高血压 在血液透析充分的状态下 患者透析前： 平均动脉压（MAP） 106mmHg 血压140/90mmHg 特征为透析前、透析初始血压高，透析中后期或结束时，血压降至正常，下次来透析又出现高血压。 血液透析高血压的危害 Akeda等报导，血液透析患者收缩压或脉压每升高10mmHg，心血管疾病的死亡危险分别增加10%和22%。 血液透析高血压发生的相关因素 水钠潴留 交感神经系统活性亢进 促红细胞生成素相关性高血压 肾素-血管紧张素-醛固酮系统活跃 动脉钙化，血管顺应性下降 甲状旁腺激素功能亢进 透析中高血压 透析中高血压的发生约占血液透析患者的5%-15% 患者在透析过程中平均动脉压较透析前反而升高，且不能通过增加超滤得以有效改善 有些临床医生认为透析中高血压是血液透析过程中或者透析后马上出现的平均动脉血压升高15mmHg 目前还缺乏关于透析中高血压的统一标准定义。 透析中高血压发生机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 透析液高钙 高钠透析 降压药物被清除 交感神经兴奋 高血压护理要点 控制水钠潴留 研究显示，当采用缓慢的透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除体内过多的液体并达到理想干体质量后，90%以上的透析患者血压转为正常，进一步验证了容量问题在透析患者高血压发病中的作用。 控制水钠潴留 干体重临床定义： 透析后血压在正常范围，直到下次透析前血压仍平稳，不用降压药坐位血压正常，且无体位性低血压； 无低血容量表现，也无容量负荷过多表现，无水肿症状 指导患者正确服用抗高血压药物 K/DOQI指南提出：血液透析患者理想血压是 透析前140/90mmHg 透析后130/80mmHg 抗高血压药物被用作透析之外控制血压的治疗方法 推荐使用抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI或ARB类，因为这些药物可逆转左心室肥厚、减少交感神经兴奋、改善内皮功能并能减轻氧化应激 改促红素为皮下注射 对于红细胞生成素相关性的高血压，可改变红细胞生成素的使用方式，由静脉使用改为皮下注射后，可明显减少红细胞生成素相关性高血压的发生率。 改变血液透析方式 近期研究表明，长程低效透析、短时每日透析、夜间透析有利于控制患者的血压，可以降低透析中高血压的发生率，改善左心室质量指数。 可通过增加透析频率和持续时间改善高血压。 改变血液透析方式 丁士新等通过规律行HDF治疗患者，发现其血压更易控制，可能与HDF能使肾素-血管紧张素系统活性下降以及有效清除血磷和甲状旁腺激素有关 调整血液透析处方 崔莉等报导使用低钙透析液（钙离子浓度1.25mmol/L）能预防及治疗透析过程中的高血压，且不增加患者心律失常等并发症的发生。但对高龄及已经存在心脏疾患的患者应尽量避免使用，以免增加心律失常的发生率。 调整血液透析处方 徐斌等应用枸橼酸碳酸氢盐透析液治疗，患者透析中血压的控制明显优于普通碳酸氢盐透析液。其血压控制佳、高血压发生率低，无严重低血压、抽搐以及碱中毒等不良反应。透析后离子钙浓度减低，但并未发生明显低钙血症。证实了其在临床应用的有效性和安全性。 充分调动病人家庭自我监护作用 陈晓晴等研究表明有家属参与的患者在坚持按医嘱服药、高血压饮食、自我保健、血压监测等方面的依从性及血压达标率均高于对照组。 易发生透析低血压的危险人群 老年 糖尿病 自主神经病变 透析间期体重增加过多 心功能不全 心律失常 心包疾病 透析相关低血压（IDH）临床表现 原 因 透析相关低血压（IDH）的即刻护理 患者取平卧位，给予吸氧 减慢泵速、减少超滤量 提高透析液钠浓度、降低透析液温度或暂时改为透析旁路 同时静脉输入50%葡萄糖液、5%碳酸氢钠液或生理盐水，如输液量超过500ml血压仍不回升，立即给予升压药，并进一步检查有无其他原因 必要时结束透析 透析相关低血压（IDH）的预防 加强血液透析过程的监护 密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人15～30min一次，出现低血压症状或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压 透析相关低血压（IDH）的预防 严格控制超滤脱水量，防止脱水过多 熟练把握透析时是否需要预充生理盐水及预充量，根据病情调节血液流量、透析液流量、超滤率；准确评估患者干体重，合理设定超滤量；每小时超滤不宜超过患者体重的1%，每次超滤量应不超过体重4%～5%。 透析相关低血压（IDH）的预防 对有透析低血压倾向的患者透析日停服降压药、镇静药 积极纠正贫血和低蛋白血症，改善心功能 控制感染 控制