休克早期幻灯片.ppt

早期休克——我们认识到了吗 什么是休克 休克为全身组织灌注不足导致组织缺氧和器官功能失调。 初级评估ABCDE 初级评估ABCDE 小儿呼吸功能快速评价-呼吸 呼吸频率 节律 呼吸费力程度（鼻扇,三凹征,辅助呼吸肌） 气体进入情况（吸气时呼吸音） 皮肤颜色（发绀,苍白,花纹） 小儿循环状态临床观察 一般状态（面色,呼吸频率,呼吸功,意识等） 心血管功能：-心率 -脉搏(中心/周围),毛细血管充盈时间 –血压 末梢脏器功能/灌注 脑：意识 肌张力 瞳孔大小 皮肤：颜色 湿度 皮肤花纹 CRT 肾 尿量 正常生命体征与年龄的衡量标准 小儿血压观察 年龄 收缩压(mmHg)的第5百分位值 0-1月 60 1月-1岁 70 大于1岁 70+年龄×2 大于10岁 ＞90 临床判断-脏器灌注 皮肤 脑 肾脏 毛细血管再充盈CRT 在温暖的环境中，CRT＜2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良 CRT操作方法 肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血，手和脚应是缓和，干燥，淡红色，CRT＜2秒 肾脏低灌注 尿量 正常 1-2ml/Kg/H 低灌注：＜1ml/Kg/H 反应肾小球虑过率，反应肾血流，反应重要脏器的灌注 需要流置导尿管精确持续监测时实尿量 膀胱内存留的尿量不反应肾脏目前的灌注情况。 休克临床表现 乳酸与危重症 正常人血乳酸浓度为(1.0±0.5) mmol/L, 危重病人为＜2.0mmol/L, ≥2.0mmol/L为高乳酸血症，≥5.0mmol/L时常伴代谢性酸中毒。 乳酸清除率而不是初始血乳酸浓度对评估预后有较高的临床价值。 小儿休克的早期临床表现的诊断 脏器低灌注low perfusion 急性神志改变acute mental change(1hour) 皮肤 skin color：苍白pale,湿冷,发花，CRT＞2秒 少尿 oliguria 尿量＜1ml/Kg/h(1小时以上） 高乳酸血症＞2mmol/L 低氧血症 hypoxia(pao2＜50mmHg) 具备下列组织低灌注表现中3条 1)心率,脉搏变化 外周动脉细弱,心率,脉搏增快。 2）皮肤改变 面色苍白或苍灰,湿冷，大理石样花纹.如暖休克可表现为四肢温暖,皮肤干燥。 3)毛细血管再充盈时间延长＞3s,暖休克时可以正常 4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠，晚期意识模糊，昏迷、惊厥。 具备下列组织低灌注表现中3条 5）液体复苏后仍尿量＜0.5ml/Kg.h,持续至少2h 6)乳酸性酸中毒，(除外其他缺血缺氧及代谢因素）动脉血乳酸＞2mmol/L 治疗中华医学会2006年方案 第1小时内先用生理盐水20ml/Kg,10-20min推注，然后评估体循环和组织灌注情况（心率,血压，脉搏,毛细血管再充盈时间），若循环无明显改善，可再予第2剂，第3剂，每剂均为10-20ml/Kg，总量可达40-60ml/Kg. 中华医学会2015年的方案 液体复苏：首剂首选等渗晶体液（0.9%氯化钠）20ml/Kg,5-10min静脉输注，然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏,CRT，尿量,血压等).若循环灌注改善不明显，则再予第2,3次液体，可按10-20ml/Kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60ml/Kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。 需要密切观察监护的临床状态 需频繁连续评估1h 呼吸次数＞60次/分 呼吸浅表或呼吸困难：三凹征,鼻扇,呻吟,紫绀。 心率：﹤5岁，＜80或﹥160次/分， ﹥5岁，＜60 或﹥140次/分 嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静 谢谢！ * 无反应，意识障碍 意识水平 D脑功能 不能触及脉搏,灌注差,低血压,心动过缓. 心率,心律,皮肤颜色和温度,脉搏,毛细血管壁再充盈时间,血压,脑皮肤肾灌注. C循环circulation 呼吸停止，呼吸明显费力，呼吸减慢。 频率,用力,潮气量,呼吸音,氧饱和度,分析吸气或呼气异常. B呼吸breath 完全或严重气道梗阻 是否通畅,是否需要吸痰,开放 A气道airway 严重情况 内容 评估项目 严重低体温,大出血,感染性休克时出现瘀斑或紫癜。急腹症伴腹胀。 观察外伤，皮疹或出血，监测中心温度，保暖。