护理文书书写规范及要求[].ppt

３、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 ４、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。 ５、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。 ６、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。 ７、特殊检查。 ８、化验阳性结果。 ９、健康指导。 １０、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。 楣栏： 日期、时间——第一次写年月日（如2011.12.7），以后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间 意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。 皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 安全措施：床挡、约束带、陪住等。 必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明 表格连续使用，不必每天换页。 记录频率： 一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。 危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。 记录内容——可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。 病情记录要点：运用P—I—O 思路描述 P—I—O P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、调停) O-outcome(结果) 皮肤——皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。 静脉输液——描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。 管路——名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。 意识——出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。 呼吸机——设定模式、参数等。 造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。 伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。 心电监测——心率、律，常见心律失常。 给氧——方式、氧流量。 八、手术清点记录单填写要求 1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 2. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。 3. 表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。 4. 空格处可以填写其他手术物品。 5. 无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。 手术护理记录单每项必填。 手术病人的记录 术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。 手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。 手术当天、术后第一天至少日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次；术后第二、三天至少日班记录一次，之后每3-4天记录一次。 患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！ 转科记录 转出科室——黑色钢笔注明“转出记录”（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。 转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 出院患者的记录内容：患者的精神状态→ →疾病康复情况（如入院时症状改善情况）→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情绪、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间） C:\Documents and Settings\Administrator\桌面\护理记录单.xls （3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则停写第1次手术日期，改写为Ⅱ-0，第三次手术以此类推，每次手术填满10日止。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、