医疗质量管理方面 ppt 第一个.ppt

一 医院管理 （一）组织管理（60分） 评审要点1．三级医院各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。（1.5 分） 判定方法：申报甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报乙等医院的，扣1分。 二、医疗质量管理与持续改进（400分） 评要点审2：药事管理委员会（组）组成人员符合规定，有明确的职责与制度，有效开展工作并有工作记录。 （1分） 判定方法：药事管理委员会（组）人员组成不符合规定、职责不清、无工作制度及工作职责的不得分；药剂科主任未但任副主任、日常工作未规定由药剂科负责不得分；未规定《新药遴选原则》扣0.2分；无工作记录扣0.5分；记录不全扣0.2分；未按制度开展工作扣0.5分;未开展合理用药及药品质量管理方面工作扣0.2分 （2）建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。（15分） 评审要点1：制定有药剂科科室管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定或标准操作规程。药学部门有质量管理与持续改进方案，并有效执行。 (5分) 判定方法：未制定相关制度不得分，制度不完善的酌情扣分，无质量管理与持续改进方案的不得分；无科室质量管理组织扣2分；无质量考核和工作记录扣1分；记录不完整扣0.2分；未定期进行工作质量检查扣1分；未对质量问题分析、处理、采取改进措施及结果记录扣0.5分。 评审要点2： 有落实合理用药管理制度的具体措施，建立由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情况分析和住院病人的用药情况分析，检查围手术期抗菌药物使用情况的监测管理等工作资料。 评审要点3：有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实的执行。 （2分） 判定方法: 无近效期药品警示或警示不明显扣1分；不合格药品未妥善处理扣0.5分；药品储存不符合规定一例扣0.2分；有无法识别药名名称、批号、效期等药品在使用的扣1分。 （3）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。（7分） 麻醉药品和精神药品使用合理，符合《处方管理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》的有关规定。 使用不合理1例扣0.2分， 超量使用1例扣0.5分。 药物选用、用量、处方量（尤其应注意住院患者的处方量） 麻醉药品、第一类精神药品处方量规定 评审要点1: 医院应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立并执行相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。 (1分) 判定方法:无相关管理制度不得分，抽问3名工作人员，不熟悉管理制度的不得分，未建立符合规定的管理组织扣0.2分，未指定专人负责扣0.5分，无定期检查记录扣0.5分。制度执行有缺陷的不得分，未及时纠正存在问题及隐患的倒扣5分。 评审要点2:按照规定对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训.(1分) 判定方法:无培训、考核记录扣0.5分。无处方权备案资料扣0.2分。抽查有处方权医师和有调剂资格药师对相关规定和知识的知晓程度，1人未掌握扣0.1分。 （4）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度。（2分） 评审要点1: 患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≧90%。 判定方法:满意度低于90%，不得分。 评审要点2:建立有投诉处理程序，并有效实施。 判定方法:未建立投诉处理程序不得分，无投诉处理记录扣0.2分。 严禁使用无批号、过期、变质、失效药品，或者擅自生产、销售、使用未经批准的制剂（6分） 评审要点：医院制定并执行药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关制度，医院用药全部从正规渠道采购，建立药品供应单位资质，档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案，不得使用无批号、过期、变质、失效药品。(2分) 判定方法：药品采购、新药引入、临时够药不符合规定的不得分；入库验收记录不完善的扣0.2分，无供应单位资质材料的扣0.5分，未按规定备案药品质检报告的口0.2分；使用无批号、过期、变质、失效药品的不得分，倒扣20分。 评审要点：中西药制剂室有《医疗机构制剂许可证》，不擅自生产、销售、使用未经批准注册的制剂。2分 判定方法：查阅相关资料，现场检查，有违反规定的不得分并倒扣20分