《医疗事故处理方法条例》配套文件修订与病历书写调研工作讨论与部署.ppt

四.修改重点提示 时限要求： 入院记录应当在患者入院24小时内完成 首次病程应当在患者入院8小时内完成 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 四.修改重点提示 入院记录 患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 在电子病历的环境下是否可省略或删减部分内容 四.修改重点提示 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 月经情况与本病例无联系的内容应删除，保留与本病例有关的情况 四.修改重点提示 24小时入出院记录增加“患者入院不足8小时不再书写首次病程记录” 四.修改重点提示 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。 是否可以不作专项表单，统一改为特殊检查、特殊治疗同意书 小 结 修改后的规范具有可操作性 兼顾全国各级医院 减少临床医师无效劳动 有利于患者安全 符合法律法规 2015年1月23日 病历首页修改征求意见讨论会刘 婕 主要存在问题 全国编码不统一 中国文字一字多解释 南北习惯不同 缺唯一身份标识号 人群健康理念和生活观点在发生变化 各类医疗保险的更新与广泛覆盖 人员的流动性增大 概念和定义不够清晰 二进宫手术 数据要求更高 同居，同性恋 国际疾病分类（ICD-10）是有关健康问题的国际统计分类数据库，与临床诊断习惯名称有不一样的目标。 左侧输尿管中段结石 输尿管结石 ＩＣＤ强调归类 临床诊断名称 编码 名称 正、别名 C66xx01 输尿管恶性肿瘤 正名 C66xx01 左侧输尿管癌 别名 C66xx01 左输尿管移行细胞癌 别名 C66xx01 右输尿管癌 别名 C66xx01 双侧输尿管癌 别名 C66xx01 左输尿管癌 别名 C66xx01 输尿管癌 别名 C66xx01 晚期左输尿管癌 别名 C66xx01 双输尿管癌 别名 肾上腺嗜铬细胞瘤 C74.901 肾上腺恶性肿瘤 M870000/0 嗜铬细胞瘤 M870000/3 恶性嗜铬细胞瘤 M870000/6 转移性恶性嗜铬细胞瘤 M870001/0 肾上腺髓样嗜铬细胞瘤 M870001/3 恶性肾上腺髓样性嗜铬细胞瘤 征求意见表的填写 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 出院诊断→（出院主要诊断）：（指患者出院时，临床医生根据导致患者住院的主要健康问题，所做检查的结果、实施治疗和手术，以及病理诊断等综合情况分析得出的最终诊断。）出院诊断包括有主要诊断、并发症、伴随疾病、院感名称和其他诊断。 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因,可以包括疾病，综合症，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 主要诊断一般应该是： ⑴消耗医疗资源最多 ⑵对患者健康危害最大 ⑶影响住院时间最长 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 修改 退休、离休不是职业 （三十）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立(本院)手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级