充分发挥各级质控作用,努力提高病历质量［郝斌］课件.ppt

充分发挥各级质控作用努力提高病历质量 郝 斌 讲课提纲 一、重视病历内涵质量的意义 二、质控网络的职能和作用 ----提高医疗质量的管理手段 三、我院病历质量管理的做法 ----充分发挥各级质控的作用 四、病历质控管理成效 五、提高病历质量任重道远 六、我们的目标 一、重视病历内涵质量的意义 1、病历是医疗活动中临床多学科相互配合、相互作用的全部原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料。 病历不仅反映患者的病情、也体现了医疗机构的专业水平、医疗质量和管理水平。 2、目前的病历现状： （1）存在的主要问题： ①字迹潦草，难于辨认； ②记流水账，对病情无分析判断； ③涂改严重； ④语言组织能力差，内容不知所云； ⑤各种记录有漏项。 ⑥病历中病程记录、住院记录与医 嘱、相关检查不对应。  （2）原因： ①责任心不强； ②“三基”知识不扎实； ③分析判断能力差； ④文学素养低； ⑤人文素质不高。 （3）病历已成为医疗纠纷处理的瓶颈； 病历是医疗责任举证倒置的重要证据之一。血的教训告诉我们，提高病历质量，可以有效降低医疗诉讼的败诉率。 举例： （4）即将实行的电子病历与病历书写基本功训练并不矛盾。 3、 2009 年卫生部组织开展了全国三级综合医院病历质量评比活动，目的是希望通过以评促改、以评促建，进一步规范病历书写，提高病历内涵质量，促进各项医疗质量管理核心制度的落实。 二、质控网络的职能和作用 ----提高医疗质量的管理手段 1、医疗质量管理的三级网络： ⑴个体质量控制：强调各级医务人员都应对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调互相监督，形成一种协调约束机制。 ⑵科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总、护士长组成科室质量控制小组。 ⑶院级质量控制：医院质量管理委员会及相关职能部门负责对医院医疗质量进行研究、组织协调与控制。 2、质控网络的职能和作用： 建立和完善医院三级质控网络，有序地开展质控活动，可以提升全员质控意识，提高事前和事中控制的执行力。 通过三级质控网络体系的建设，实施对医院质量的实时、动态控制，可以有力地保障医院全面质量管理的落实，是医院全面质量管理的有效方法。 三、我院病历质量管理的做法 ------充分发挥各级质控的作用 1、院领导高度重视： 院长直接领导的医院质量控制管理委员会，定期研究制定全院质量控制方案和管理制度，调整医疗质量控制定期考评标准，分析医疗质量中存在的问题，提出整改意见，督促落实。 2、在质量管理委员会指导下，医务处负责 突出目标管理，完善考核方法； 充分发挥协调、监督、反馈、控制、推广作用，促进各项工作的落实； 负责质控网络体系的建设和运转。 ⑴组织全院青年医师培训、考核： 邀请各专业优秀的专家做培训师资，精心策划选择了实用性强的十大课题作为培训内容： ① 病史采集 ② 目前我院病历存在的问题 ③ 呼吸系统症状诊断 ④ 消化系统症状诊断 ⑤ 循环系统症状诊断 ⑥ 血液系统症状诊断 ⑦ 肾脏系统症状诊断 ⑧ 神经系统症状诊断 ⑨ 风湿系统症状诊断 ⑩ 抗生素合理使用 培训结束，进行了严格的书面考试；同时要求每人交一份自选病历，作为病历书写考核答卷，之后组织病历评审专家认真的盲评；且对每个青年医师还进行了一对一的专业技能考核。三项成绩均计入《医师定期考核档案》，与职称晋升、聘任挂钩。 青年医师培训、考核工作的进行，有效地推动了全院医疗水平和质量意识的提高。 ⑵质控员例会安排专项培训： 病历书写规范培训 ； 处方书写规范培训； 合理用药培训； 十三项核心制度解读； 规范填写病历首页培训； 患者安全目标制度培训。 ⑶成立病历评审专家组，根据卫生部下发的《病历书写规范》，细化并编制了适合我院实际、操作性强的《病历书写规范》，各级医师人手一册。 ⑷加强运行病历及终末病历内涵质量检查： 有计划地深入各临床科