危重病液体治疗.ppt

1970年代以前 限制性策略——保守 近30多年来的争论，观点尖锐对立 复苏时机 复苏终点 胶晶选择 血制品应用 争论在继续，认识在进步 ⒈围手术期达标输液 goal directed fluid administration，GDFA 用液体和正性肌力药 心排血指数（CI） 每搏量（SV） 氧输送量（DO2） 氧消耗量（VO2） ⒉严重感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy （ＥＧＤＴ） 恰当的复苏终点定为： 尿量＞0.５ｍｌ／kg/ｈ 平均动脉压＞６5 ｍｍＨｇ ＣＶＰ＝８——１２ ｍｍＨｇ ＳｃｖＯ２＞７０％ 只需留置中心静脉导管，以监测中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）与中心静脉压（ＣＶＰ） 采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施 针对体液缺失(疾病、创伤、出血、进食障碍或禁食而导致的液体丢失、麻醉、手术、休克) 首要任务 有效循环血容量（适时补充、维持充足） 美国20世纪90年代初统计(心外、普外、ICU) 50%未充分复苏 80%的严重感染患者未充分的液体复苏 手术死亡率1.5%，其中 80%是由于不恰当的容量治疗 争论焦点 晶体优点 扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布 价格低廉 胶体缺点 降低肾小球滤过率 干扰凝血功能 万一过量,可造成长时间静水压性肺水肿 欧洲200个ICU的流行病学调（2002.5.1-5.15） 3147个病人被收录 结果显示 影响预后的首要因素是液体平衡 白蛋白治疗组死亡率显著增高 接受白蛋白治疗的都是极度衰弱的病人，不能排除其本身有更高的死亡率 低白蛋白血症是危重病人死亡的独立风险因素 液体复苏可用晶体或胶体液，但孰优孰劣尚无循证医学资料支持 胶体并非有害 可以认为白蛋白与晶体液相比，其优越性尚嫌证据不足，且价格昂贵，不宜常规应用 70Kg体重的病人，失血500ml，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少ml？ 5%GS Ringer’s Lactate HES 一般外科病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持有效血浆容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿 休克病人 快速输入2000ml 晶体溶液 限制葡萄糖液的使用 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失 应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方--通气不足的高碳酸血症 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方--组织缺氧较重的高乳酸血症 高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果 创伤性休克 第一阶段为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时 治疗原则 主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1， 如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。 不主张 用高渗溶液(高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、 全血及过多的胶体溶液复苏，胶晶比例为l：2-3 (一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利) 此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。此期全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。 治疗原则 在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。 不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。 治疗原则 减慢输液速度，减少输液量 在心、肺功能监护下可使用利尿剂 白蛋白: 缺点 不能确保不发生血源性传染病 过敏反应发生率较高 价格昂贵 血管内皮功能受损的病理状况下，白蛋白可渗漏到组织中去，引起组织水肿和灌注下降，加重组织氧供需失衡 适应症 低纠正低蛋白血症 没有其它胶体溶液可供选择 其它胶体溶液已经用至最大量 HES是较为适合的人工胶体 有效性 安全性 6%HES(200/0.5)——贺斯 扩容效应强维持时间较长 不良反应少 6%HES(130/0.4)——万汶 比较贺斯，万汶有更好的有效性和安全性 - ↑↑↑ Intracellular - ↑↑ ↑↑ Interstitial ↑↑↑ ↑ ↑ Intravascular Colloids (HES) RL 5% GS Compartment Changes in compartments during fluid infusion 根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异。由于晶体液分布