基于指南和共识抗菌药物合理应用思考.ppt

非发酵菌成为HAP最主要分离菌 刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查 鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率 刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查 铜绿假单胞菌的抗生素耐药率 刘又宁 中国14家大型教学医院HAP临床调查 卒中相关性肺炎的抗菌治疗 革兰阴性菌为主，金葡菌和厌氧菌不少见 β内酰胺酶抑制剂复合制剂是常用抗菌药物 抗假单胞菌头孢菌素亦可选择 病情严重或有脓毒症者选择碳青霉烯 考虑耐药阳性菌时选择万古霉素或利奈唑胺 卒中相关性肺炎中国专家共识 2010 中华内科学杂志 神经外科医院感染病原学 肺部感染：铜绿、肺克、不动、金葡 术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌、 不动杆菌、金葡菌 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志 神经外科医院感染经验性治疗 HAP 术后颅内感染：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁+头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，联合使用 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012）中华医学杂志 粒缺伴发热初始经验性治疗 低危患者：口服阿莫西林-克拉维酸或喹诺酮，不能耐受者静脉 高危患者：静脉使用覆盖假单胞菌的药物：头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯 初始治疗不常规覆盖耐药阳性菌 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012 粒缺伴发热经验性治疗的调整 经验性治疗疗效欠佳者应覆盖耐药阴性菌、阳性菌、厌氧菌和真菌 初始头孢菌素类可改为碳青霉烯类，也可加用氨基糖苷类、环丙沙星或万古霉素 初始碳青霉烯者不可忽略耐药革兰阴性菌，可选用抗非发酵菌效果较好的药物如头孢哌酮/舒巴坦 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床使用指南. 中华血液学杂志 2012 经验性治疗的思考 耐药菌感染高危因素的识别 碳青霉烯对非发酵菌的耐药处于高位 酶复合制剂对阴性菌敏感性高，可用于经验性治疗或碳青霉烯使用后替换 利奈唑胺适用于多种部位的MRSA感染，组织浓度高 目 录 1 抗菌药物耐药现状 2 经验性抗感染治疗的指南与思考 目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL） 3 4 抗感染的目标治疗 * 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。 基于指南和共识的抗菌药物合理应用思考 病例一：男性，18岁，发热、咳嗽、咳黄痰3周 哌拉西林抗感染治疗8天后，症状缓解，病灶吸收 治疗期间患者外出后再次出现发热 病例二：中年男性，44岁，发热、咳嗽、活动后喘憋8天 10天后CT 肝脏超声：考虑Cancer 引流后复查血常规 目 录 1 抗菌药物耐药现状 2 经验性抗感染治疗的指南与思考 目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL） 3 4 目 录 1 抗菌药物耐药现状 2 经验性抗感染治疗的指南与思考 目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL） 3 4 革兰氏阴性菌分离率 CHINET 2007-2012 革兰氏阴性菌的构成 CHINET 2007-2012 CHINET2012革兰阴性菌分布 CHINET 2012 肠杆菌科细菌耐药现状 2012 CHINET 肠杆菌科细菌耐药情况 CHINET 2007-2012 非发酵菌耐药现状 2012 CHINET 非发酵菌耐药情况 CHINET 2007-2012 目 录 1 抗菌药物耐药现状 2 经验性抗感染治疗的指南与思考 目标性抗感染治疗的指南与思考（不动、铜绿、ESBL） 3 4 经验性抗感染治疗 监测 共识 呼吸机相关性肺炎指南 VAP应该及早进行抗菌药物的经验性治疗 VAP初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗、若考虑病原体为多重耐药致病菌可选择联合治疗 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013) 中华内科杂志 HAP VAP经验性治疗策略 YES NO CID 2010; 51:S48–S53 耐药非发酵菌感染的高危因素 碳青霉烯暴露史 ICU入住史 机械通气病史 非发酵菌分离病史 留置各类装置 晚发院内感染 所在病房非发酵菌流行 CID 2010; 51:S48–S53 宿主：免疫受损、屏障破坏 菌群：广谱抗生素使用 环境：医院环境尤其ICU * 在这张图上，横坐标是舒巴坦的浓度，纵坐标是被抑制的不动杆菌累计比例。 我们可以看到，随着舒巴坦浓度的增加，被抑制的不动杆菌累计比例也逐渐升高，敏感性可达60-100%。 这说明，舒巴坦具有内源性抗菌活性，可以直接抑制不动杆菌。