第六章康复医学诊疗工作常规课件.ppt

体格检查 重点检查： 1.骨、关节、肌肉系统： 2.神经系统 ：患者的神志、高级神经活动、颅神经检查、肌力、肌张力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理征、脑膜刺激征等。 3、专科检查：与此次伤病有关的专科检查情况。 康复评定 脑卒中患者： 偏瘫功能评定、日常生活活动能力、功能独立性测量(FIM)、言语功能评定 骨关节、肌肉或周围神经疾病： 关节活动度、肌力评定 脊髓损伤： 感觉功能、运动功能等专项评定 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 诊断—临床诊断和功能诊断 临床诊断： 应根据临床各专科疾病的诊断依据作出 功能诊断： 一般包括残损、残疾和残障等水平的内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复诊疗方案 临床病症—医疗处理 功能症状—康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和长期的康复目标，制订相应的康复治疗计划和治疗方法。 S（subjective data） :患者的主诉、症状、病史材料 O（objective data）:客观体征、功能表现 A（assessment）:对以上材料进行评估分析 P（plan）:拟定康复计划，包括康复目标、措施，以及进一步检查、会诊等内容 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 3、 门诊病例的书写 主诉 现病史 既往史 查体和 专科情况—功能障碍的主要表现 相关辅助检查的结果 诊断 处理方法(包括临床用药及康复处方) 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 二、康复治疗处方 康复治疗处方：就是康复医师向康复治疗师下达的治疗医嘱。在处方中，应有诊断、治疗目的和具体实施方法，如治疗部位、治疗种类、剂量、时间、频度、次数、强度及注意事项等。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方 治疗处方的种类 1：运动疗法处方 2：物理因子治疗处方 3：作业疗法处方 4：言语疗法处方 5：心理疗法处方 6: 牵引疗法处方 7：推拿、按摩处方 8：中医传统疗法处方 9：假肢、矫形器、支具处方 10：轮椅处方 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 治疗处方 治疗处方的内容 1：患者一般情况 2：病史特点 3：诊断与康复评定的结果 4：治疗目的 5：治疗种类 6：治疗部位 7：治疗方法 8：治疗剂量 9：治疗时间、频率、次数和疗程 10：注意事项 11：签名和日期 康复治疗记录 康复治疗记录是治疗师执行医师处方医嘱情况的记录。 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规 康复治疗记录 记录的内容与要求如下： 1．患者的基本情况： 姓名、性别、年龄、科别、床号、病历号等以便核对、统计和归档等。 2．治疗情况： 治疗次数、日期、部位、方法、剂量、时间、特殊反应(如局部有肿胀、烫伤、过敏反应，以及心率、呼吸、脉搏、血压等全身反应等)。 3．疗程结束后可进行疗效的评定，同时可进行一些专项指标的观察与记录。 4．治疗师签名 附：PT治疗记录 姓名:张×× 性别:男 年龄:70岁 职业:干部(退休) 婚姻:丧偶 文化程度:大专 电话: ×××××× 床号:16 住院号：×××××× 单位: ×××××× 住址: ×××××× 2009年10月6日 首 次 记 录 病情摘要: 脑出血后左侧肢体活动受限4月，伴左肩部疼痛2月。 既往有高血压病史20余年。 头部CT报告“右基底节出血”。 临床诊断: 脑出血（右基底节）恢复期 PT治疗记录 主要问题: 1．左上下肢运动功能Brunnstrom分级均3级，手指功能3级，辅助手B； 2．左肩关节半脱位(2度), 左肩关节ROM受限，左肩部疼痛； 3．左侧肢体感觉减退； 4．站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍； PT治疗记录 5．ADL小部分依赖。 功能诊断: 左侧肢体运动功能障碍， 左侧肢体感觉障碍， ADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理） PT治疗记录 康复目标: 短期目标：纠正肩关节半脱位，扩大肩关节活动范围、减轻疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅转移）。 长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。 PT治疗记录 治疗计划: 1．矫正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的张力和活动、增加