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第十八章 医疗与的护理文件记录
肌注卡 姓名:陈敏 科室:内 床号:5床 青霉素80万q6h 转抄后注明时间并签名 三、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者,通过记录患者24小时液体摄入量和排出量,以了解体内液体平衡状况,对掌握病情、确定治疗很重要 18- * 经解释和劝导后,病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后,仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 完整 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 二、医疗与护理文件的管理(一)管理要求 二、医疗与护理文件的管理(二)病历排列顺序 表18-1 体 温 单(范例) 姓名 刘×× 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 眉栏 40~42℃间 34~40℃间 底栏 18- * (一)眉栏填写 用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目 填写“日期”栏时,每页第一日应填年、月、日,其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始,则应填年、月、日或月、日 18- * (一)眉栏填写 “住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写,直至出院 用红钢笔填写“手术(分娩)后日数”,以手术(分娩)次日为第1日,依次填写至14天(10天)为止。若在14天(10天)内行第二次手术,则将第一次手术日数作为分母,第二次手术日以分子表示,依次填写到14天(10天)为止。 18- * (二)40~42℃之间填写 用红钢笔纵行在40~42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间,其余时间应使用24小时制。 18- * 王×× 外科 三 36 381126 2011.7.6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 41 40.5 40 入院于九时十分 入院时间的填写 18- * 入 院 九 时 三 十 分 (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 口温蓝“●”,腋温蓝“×”,肛温蓝“○” 相邻温度用蓝线相连,同在一平行线上可不连接 体温不升时,可将“不升”二字用红笔写在35 ℃ 线以下 18- * 体温低于35℃, (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 体温曲线的绘制 物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示,划在物理降温前温度的同一纵格内,并用红虚线与降温前温度相连,下次测得温度仍与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时,应重复测试,无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified,核实) 18- * · · · · · ○ × · × · · · · ○ · · · × × 物理降温的绘制 18- * (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 用红“●”表示,相邻脉搏用红线相连, 脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红笔在体温符号外划“○” 18- * · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ○ · · · · · ○ · · · ○ · 脉搏曲线的绘制 18- * (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 脉搏曲线的绘制 脉搏短绌时,心率用红“○”表示,相邻心率用红线相连,在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满 18- * 脉短绌的绘制 18- * (三)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 呼吸曲线的绘制 也可以用红笔(蓝笔)在呼吸栏内以阿拉伯数字表示,免写计量单位,相连两次呼吸上下错开记录,每页首记呼吸应当记录在上方 使用呼吸机的患者以黑笔画 18- * 16 18 17 16 18 16 16 呼吸的填写 18- * (四)底栏填写 用蓝钢笔填写,数据用阿拉伯数字记录,免写计量单位 大便次数:记前一日的大便次数,未解大便记“0”,大便失禁记“※”,人工肛门记“☆”(均用“*”),灌肠符号用“E”表示,12/E 尿量:记前一日的总量,导尿记1500/C 出入量:记前一日的出、入总量,分子为出量,分母为入量(出入量分开填写) 18- * 1 0 ※ 1/E 0/E 12/E 1 大便次数 18- * (四)底栏填写 体重:以Kg计算填写,新入院应记,每周记录一次;不能测量的写“卧床”。 身高:以cm计算填写,新入院应记 血压:以mmHg计算填入,新入院应记,住院者每周至少记一次;一日内连续测量时,上午写在前半格内,下午写在后半格内;术前写在前,术后写在后 其他:作为机动,根据病情
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